深靜脈血栓肺栓塞預防及護理規(guī)范

1、深靜脈血栓肺栓塞預防及護理規(guī)范靜脈血栓栓塞癥（(venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥（(pulmonarythromboembolism，PTE）。DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞。肺栓塞發(fā)病急、病情重、預后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、誤診，早期識別高危患者，及時進行預防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率，提高醫(yī)療質量。參考中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會制定的醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議和歐洲心臟病學會的急性肺栓塞診斷和管理指南，特制定我院深靜脈血

2、栓-肺栓塞預防及護理規(guī)范。一、深靜脈血栓-肺栓塞預防1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險因素包括(深靜脈血栓Autar評分中包括的危險因素)深靜脈血栓Autar評分年齡相關（周歲） 評分 110-30 0 231-40 1 341-50 2 451-60 3 561-70 4 670 5 體型/肥胖指數(BMI) Wt(kg/Ht(m)2 ) BMI=體重（kg）身高（m）2體型 BMI 評分 1) 體重不足 16-18 0 2) 體重適中 20-25 1 3) 超重 26-30 2 4) 肥胖 31-40 3 5)過度肥胖 40 4運動能力 評分能走動 0 運動受限（需要輔助工具） 1 運動嚴重

3、受限（需他人協(xié)助） 2 輪椅 3 完全臥床 4特殊風險種類 口服避孕藥： 評分 20-35歲 1 35歲 2 激素替代治療 2 懷孕及產褥期 3 易栓癥 4創(chuàng)傷風險種類 評分項目（僅限術前） 評分 頭部損傷 1 胸部損傷 1 脊柱損傷 2 盆腔損傷 3 下肢損傷 4 外科干預：僅對一項適合的外科干預 評分 1小手術30分鐘 1 2擇期大型手術 2 3急診大手術 3 4胸部手術 3 5婦科手術 3 6腹部手術 3 7泌尿外科手術 3 8神經外科手術 3 9骨科手術（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風險疾?。哼x擇相應項目評分 評分 1) 潰瘍性結腸炎 1 2) 紅血球增多癥 2 3) 靜脈曲張 3 4) 慢

4、性心臟疾病 3 5) 急性心肌梗塞 4 6) 惡性腫瘤（活性） 5 7) 腦血管意外 6 8) DVT病史 7評估說明 評分：從每個表格中選擇相應的選項，評分并計算總分數； 總 分： 評估醫(yī)生： 日期： 護 士 長： 日期評估方案評分 風險分類=15 高危預防策略低危：無須特殊處理，鼓勵盡早活動；中危、高危：口基本預防口物理預防口藥物預防2、 對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風險評估細則風險評價：使用深靜脈血栓評分表深靜脈血栓Autar評分，醫(yī)生對每位入院患者入院24小時內應進行VTE風險評估。同時強調針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估VTE風險和出血風險。如 發(fā)生脫水、感

5、染等病情變化，侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等3、根據深靜脈血栓-肺栓塞風險評估層級采取相應預防措施。(1)低危：無須特殊處理，鼓勵盡早活動；(2)中危：預防措施：基本預防或物理預防或藥物預防基本預防：告知風險。健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂控體重等）。下肢無血栓形成可做被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，3次/d；術后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1組，q1h或6組/d；足踝關節(jié)內外翻、旋轉。并多做深呼吸及咳嗽動作。術后抬高患者時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕。物理預防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下床活動穿抗血栓

6、彈力襪。藥物預防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。(3)高危：預防措施：基本預防+物理預防+藥物預防(4)超高危：預防措施：+；實施三級高危隨訪監(jiān)控護士每班觀察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護士長每天評估檢查護理措施的落實情況，每月匯總，護理部跟蹤檢查并提出指導意見。4、做好靜脈保護:長期靜脈輸液時，要注意經常更換穿刺部位，避免在同一處進行反復穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對血管有刺激性的藥物時，應給予稀釋，緩慢靜滴，同時輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過48小時。二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教1、護理基本宣教措施：組織患者或家屬觀看關于預防深靜脈血栓的視頻宣教資料講解DVT

7、和PTE的病因及后果；講解引起DVT和PTE的危險因素；改變不良的生活習慣：戒煙，避免久站，避免臥床時間過久；控血糖控血脂。肥胖者應積極控制體重。2、護理飲食指導：給予病人低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多飲水，降低血液粘稠度，增加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C多的食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。3、護理活動指導:術前做好評估及健康宣教，術后和產后鼓勵病人早期下床活動，經常按摩下肢腓腸肌，根據危險分層進行下肢主動和被動活動，促進下肢血液流通，避免血栓形成。三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查1、術前常規(guī)血漿D二聚體測定，500ug/L有參考意義2、多普勒超聲探查（可作為術前患者的常規(guī)檢查）3、螺旋CT靜脈成像4、MRI靜脈成像5、靜脈造影四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護理1、DVT的早期觀察:注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴格查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無Homans或Neuhof陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先兆，及早治療。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性；提示血栓位于小腿肌肉靜脈叢內）。2、DVT發(fā)生后的護理（1