腹膜透析充分性評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)及PET實(shí)驗(yàn)[內(nèi)容充實(shí)]

1、衛(wèi)生部腹膜透析SOP培訓(xùn),腹膜透析充分性評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),1,醫(yī)學(xué)精制,內(nèi)容提要,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 充分性評(píng)估 透析不充分的原因 提高透析充分性的策略,2,醫(yī)學(xué)精制,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。 透析劑量足夠或透析劑量滿意，達(dá)到此透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高。,何謂腹膜透析充分？,3,醫(yī)學(xué)精制,目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為 ： 尿素清除指數(shù)：Kt/V1.7 每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 臨

2、床上不能采用單一指標(biāo)評(píng)估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),4,醫(yī)學(xué)精制,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),5,醫(yī)學(xué)精制,內(nèi)容提要,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 充分性評(píng)估 透析不充分的原因 提高透析充分性的策略,6,醫(yī)學(xué)精制,（一）臨床狀態(tài)的評(píng)估,有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。 有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。 酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。,充分性評(píng)估,7,醫(yī)學(xué)精制,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,生化檢測(cè)：透

3、析開始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月測(cè)定1次血清白蛋白、前白蛋白、每13個(gè)月檢測(cè)紅細(xì)胞和血紅蛋白。 當(dāng)血清白蛋白 35g/L或前白蛋白300 mg/L，應(yīng)注意存在營(yíng)養(yǎng)不良。,充分性評(píng)估,由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。,8,醫(yī)學(xué)精制,充分性評(píng)估,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,9,醫(yī)學(xué)精制,主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA） 改良后的SGA （4項(xiàng)7分模式）： 4項(xiàng)體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量 7分：分級(jí) A 營(yíng)養(yǎng)良好： 評(píng)分以6、7分為主或近期有明顯變化 B 輕中度營(yíng)養(yǎng)不良：評(píng)分以35分為主 C 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：評(píng)分以12分為主,簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)

4、,透析開始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月評(píng)估1次,充分性評(píng)估,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,10,醫(yī)學(xué)精制,充分性評(píng)估,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入量，目標(biāo)值1.0g/kg/d。每36個(gè)月檢測(cè)一次。 標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質(zhì)攝入(DPI) nPCR g(kg.d) = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重 DPI應(yīng)達(dá)到1.0-1.2g/kg/d 人體測(cè)量 ：體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測(cè)定法。,11,醫(yī)學(xué)精制,殘腎,腹膜,總,尿素清除指數(shù),K代表溶質(zhì)清除率、T代表治療時(shí)間、V代表溶質(zhì)

5、分布容積。KT代表透析時(shí)間內(nèi)的尿素清除量。,應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)清除達(dá)到最低目標(biāo)值，如有癥狀或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。,充分性評(píng)估,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,12,醫(yī)學(xué)精制,殘腎,腹膜,總,肌酐清除率,殘腎GFR為1ml/min時(shí)，約等于每周肌酐清除率10L，因而計(jì)算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。,( L/W),充分性評(píng)估,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,13,醫(yī)學(xué)精制,總 Kt/V 和總 Ccr 的測(cè)定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。,溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估時(shí)機(jī): 建議在開始透析后每6個(gè)月測(cè)定1次總 Kt/V 和總 C

6、cr。,充分性評(píng)估,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,14,醫(yī)學(xué)精制,內(nèi)容提要,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 充分性評(píng)估 透析不充分的原因 提高透析充分性的策略,15,醫(yī)學(xué)精制,殘余腎功能減退 腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變 腹膜交換面積減少,（一）患者方面,透析不充分的原因,16,醫(yī)學(xué)精制,腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短 有效透析時(shí)間過短 透析劑量不足,（二）透析方案,透析不充分的原因,17,醫(yī)學(xué)精制,內(nèi)容提要,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 充分性評(píng)估 透析不充分的原因 提高透析充分性的策略,18,醫(yī)學(xué)精制,并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量。,提高透析充分性的策略,（一）透析處方個(gè)體化,在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者

7、的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。,19,醫(yī)學(xué)精制,一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。,提高透析充分性的策略,（二）保護(hù)殘余腎功能,殘腎 GFR為1mL/min時(shí),約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對(duì)腹膜透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的影響。,20,醫(yī)學(xué)精制,根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長(zhǎng)期使用 高滲透析液追求過分超濾 禁用腎毒性藥物 及時(shí)控制各種感染 ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對(duì)RRF的保護(hù)作用 復(fù)方-酮酸片對(duì)殘腎功能有保護(hù)作用 使用生物相容性高的透析液,（二）保護(hù)殘余腎功能

8、,提高透析充分性的策略,21,醫(yī)學(xué)精制,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定標(biāo)本采集,前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。 準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。 患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測(cè)定其引流量。 患者取仰臥位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,22,醫(yī)學(xué)精制,在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本： 從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2-3次。 消毒加藥口

9、。 用注射器再抽出10ml透析液，測(cè)定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。 留存標(biāo)本并作標(biāo)記。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定標(biāo)本采集,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,23,醫(yī)學(xué)精制,腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測(cè)定血糖和肌酐。 腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。 搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度。 測(cè)定引流量。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定標(biāo)本采集,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,24,醫(yī)學(xué)精制,測(cè)定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測(cè)定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干

10、擾，最好采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正因子。,矯正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)葡萄糖矯正因子(mg/dl) 肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl),腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定標(biāo)本檢測(cè),（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,25,醫(yī)學(xué)精制,計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。 計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,26,醫(yī)學(xué)精制,D/Pcr = 0、2、4小時(shí)透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值 測(cè)定點(diǎn) A

11、（0小時(shí)）= Dcr1/Pcr 測(cè)定點(diǎn) B（2小時(shí)）= Dcr2/Pcr 測(cè)定點(diǎn) C（4小時(shí)）= Dcr3/Pcr,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。,27,醫(yī)學(xué)精制,D/D0 = 2、4小時(shí)透析液葡萄糖含量/0小時(shí)透析液葡萄糖含量 測(cè)定點(diǎn) D（0小時(shí)）= PET1/ PET1 測(cè)定點(diǎn) E（2小時(shí)）= PET2/ PET1 測(cè)定點(diǎn) F（4小時(shí)）= PET3/ PET1,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,其中，PET代表透析

12、液中葡萄糖的濃度。,28,醫(yī)學(xué)精制,高轉(zhuǎn)運(yùn) 低轉(zhuǎn)運(yùn),根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）分為四種類型：,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 低平均轉(zhuǎn)運(yùn),29,醫(yī)學(xué)精制,不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,30,醫(yī)學(xué)精制,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,透析開始4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。 如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行PET檢查。,31,醫(yī)學(xué)精制,（四）定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提高透析充分性的策略,如患者透析依從性差 透析

13、處方不適當(dāng) 對(duì)體內(nèi)容量評(píng)估不正確 出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）,仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析不充分的可能原因：,32,醫(yī)學(xué)精制,1、增加透析液總劑量 大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析 體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分。 通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,提高透析充分性的策略,33,醫(yī)學(xué)精制,2、增加透析液容量 腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析。,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,提高透析充分性的策略,34

14、,醫(yī)學(xué)精制,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,2、增加透析液容量 維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時(shí)的凈超濾量，應(yīng)注意的是當(dāng)透析容量增加時(shí)，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應(yīng)注意。 透析液容量增加時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。,提高透析充分性的策略,35,醫(yī)學(xué)精制,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,3、調(diào)整透析方式 透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。 為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析 方式。 采用自動(dòng)化腹膜透析（APD）者越來越多。對(duì)于部分 CAPD透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分。,提高透析充分性的策略,36,醫(yī)學(xué)精制,（六）增加

15、水分的清除,1、防止超濾功能喪失 盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液 盡量少使用高滲腹膜透析液 要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生,提高透析充分性的策略,37,醫(yī)學(xué)精制,（六）增加水分的清除,2、PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)者 為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間。 可采用APD 在CAPD夜間交換液中應(yīng)用葡聚糖透析液。,提高透析充分性的策略,38,醫(yī)學(xué)精制,（六）增加水分的清除,3、伴高淋巴回吸收率 避免使用大容量腹膜透析液,提高透析充分性的策略,39,醫(yī)學(xué)精制,（六）增加水分的清除,4、 PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為低轉(zhuǎn)運(yùn)者 可采用大劑量CAPD 聯(lián)合血液透析治療 改行血液透析治療,提高透析充分性的策略,40,醫(yī)學(xué)精制,腹膜透析充分性評(píng)估及處理流程,穩(wěn)定透析3個(gè)月,收集患者24h尿液及腹透液，分別計(jì)算總量，各留取10ml標(biāo)本測(cè)定尿素及肌酐濃度；同時(shí)測(cè)定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素