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1、精品模版 助您成功一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查:本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到90.6%,乙級病歷率9.4%,無丙級病歷。 一、存在問題:1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容,醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天,應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天,使用二聯(lián)(頭孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未復(fù)查血常規(guī)。 二、原因分析: 病歷書寫中存在空項、漏項,住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格,檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果,有些病人不配合檢查,未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,字跡潦草,易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。 三
2、、整改措施:1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣,注重細節(jié),要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制,科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用,及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。 二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到90.9%,乙級病歷率9.1%,無丙級病歷。 一、存在問題:1.病程記錄未按規(guī)定書寫,診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全,醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單;出院醫(yī)囑不詳;對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象,如診斷為泌尿系感染,使用復(fù)合輔酶注,未分析用藥原因;診斷肌腱斷裂,預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。 二、原因分
3、析: 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,有涂改現(xiàn)象,易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。 三、整改措施:1.各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴格要求把關(guān)。2.各科室要加強抗生素使用培訓(xùn),按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求,接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法,規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到93.5%,乙級病歷率6.5%,無丙級病歷。 一、存在問題:1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。 二、整改措施:1.骨科外傷手術(shù),感染治病菌以g+菌為主,80%為金黃色葡萄球菌,宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。 手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)(最好在半小時內(nèi))即開始應(yīng)用主要針對g+菌的抗生素,使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)
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