耳鼻喉科常見疾病及急診的學習

1、耳鼻喉科常見急診疾病的學習,2017年5月10日,主要內(nèi)容,一、鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及外耳道 異物 二、鼻出血 三、急性會厭炎,鼻腔異物,鼻由三部分組成 1、外鼻：由骨和軟骨構(gòu)成支架，外被皮膚而成。 2、鼻腔：由鼻中隔分成左右兩側(cè)，每側(cè)鼻腔又分為 鼻前庭和固有鼻腔兩部分。 3、鼻竇：是圍繞鼻腔周圍的面顱骨和腦顱骨骨質(zhì)內(nèi)的含氣空腔，借小孔或管道與鼻腔相通。鼻竇左右成雙，共有四對。,鼻部解剖,鼻腔異物,定義：外來物質(zhì)或內(nèi)生物進入鼻腔滯留其內(nèi)，成為鼻腔異物。 異物分類：鼻腔異物是鼻腔內(nèi)外來的物質(zhì)，鼻腔外來物質(zhì)可分為下列三種類型：非生物類如包糖紙、塑料塑料玩具、鈕扣，項鏈珠、玻璃珠、石塊，泥土等

2、。植物類如豆類、花生，果核等。動物類如昆蟲、蛔蟲，蛆蟲、水蛭等。 常見病因： 小兒將玩具等異物塞入鼻腔。 昆蟲自前鼻孔飛入鼻腔。 進食時嗆咳、嘔吐將食物嗆入鼻腔等。,臨床表現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)視異物大小、形狀、類型、性質(zhì)而異，主要癥狀為患側(cè)鼻塞，膿性鼻涕，時有臭味和血性，有時因慢性鼻出血，可引起貧血癥狀，如面色蒼白，周身乏力，易疲勞，多汗等。前鼻鏡可見患側(cè)鼻腔內(nèi)有大量膿性分泌物或膿血性分泌物，鼻 腔粘膜紅腫，糜爛，有滲血或有肉芽生長，將分泌物清理干凈后，可見異物，其表面常附著污穢色膿液，惡臭味，如異物存留鼻腔時日已久，異物表現(xiàn)將有鈣鹽沉著，觸之有粗糙感，有時形成鼻石。,鼻腔異物的治療：對鼻腔前部的圓形

3、光滑異物不可用鼻鑷夾取，以免將物推至鼻腔深部，甚至墜入喉內(nèi)或氣管中，而發(fā)生窒息危險。須用彎鉤或曲別針，自前鼻孔伸入，經(jīng)異物上方達異物后面，然后向前鉤出。對小兒患者須將全身固定，以防掙扎亂動，必要時可用全身麻醉。為避免異物吸入喉和氣管內(nèi)，宜取平臥頭低位。對有生命的動物性鼻腔異物，須先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔內(nèi)，使之失去活動能力，然后用鼻鉗取出。,咽部異物,咽是食物攝取和氣體進出的交叉通道，為異物的常見停留部位。根據(jù)異物停留部位不同，可分為鼻咽異物、口咽異物、喉咽異物。咽部異物是耳鼻喉科常見急癥之一，雖易發(fā)現(xiàn)和取出，但若處理不當，也有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥。,咽部解剖,咽部解剖,咽部異物病因,咽部異物

4、原因有多種，常見為進食不慎，將魚刺、肉骨、果核等誤咽，或者小兒嬉戲，誤吞小玩具、硬幣等，或睡眠、昏迷醉酒時發(fā)生誤咽，或者企圖吞物自殺等，均可將異物誤吞而致咽部異物。其中佩戴假牙是除進食以外的又一高危因素。,咽部異物臨床表現(xiàn),癥狀： 1、鼻咽異物：較少見，常有鼻塞癥狀，停留過久常有鼻涕帶腥臭味，可伴低熱。若并發(fā)咽鼓管阻塞，可產(chǎn)生耳脹悶感和閉塞感。 2、口咽異物：臨床上最常見，有典型的異物病史。有異物感和刺痛感，吞咽時加劇，甚至不能進食。 3、喉咽異物：以疼痛、吞咽困難及異物感為主要癥狀，可引起嗆咳。,體征：局部檢查可見鼻咽、口咽或喉咽部有異物存留。水蛭等動物性異物常停留于鼻咽腔?？谘十愇锒辔挥诒?/p>

5、桃體、舌根或者會厭谷，細小異物可刺入組織內(nèi)或者隱藏于皺襞之中。喉咽異物多見于梨狀窩或者環(huán)后隙，檢查時可見梨狀窩有大量分泌物滯留。,咽部異物檢查方法：,1、纖維喉鏡檢查 通過將內(nèi)鏡從鼻腔或者口腔進行咽喉部，進行細致的檢查。是耳鼻喉科門診的常用檢查手段之一。在咽喉部異物診斷與治療中起著重要的作用。 2、X線檢查 金屬異物，如假牙等，可以通過X線檢查明確其大小和位置。 3、CT或者MRI檢查 長期留存于咽喉部異物，刺入處一般多有肉芽組織生長，異物已經(jīng)被遮蓋，診斷困難。有時需要CT或者MRI檢查以進一步明確診斷。,咽部異物的治療,治療原則：以取出異物為基本原則，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。 治療方法：異物取

6、出術(shù)。 1、位于扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁等處，可直接用鑷子取出。位于舌根、會厭谷、梨狀窩等處的異物，可于粘膜局部麻醉后在間接喉鏡或者纖維喉鏡下鉗取。 2、對于鼻咽部異物，則須確定異物位置、大小、形狀、硬度，然后要求患者保持仰臥頭低位，防止異物脫落墜入呼吸道或者進入食管。然后牽引軟腭，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔彎鉗，緩慢將異物取出。也可以采取鼻內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導下取出異物。如果為生物類異物，則要求手術(shù)中徹底清除病灶，不殘留，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。 3、若并發(fā)咽后或咽旁膿腫，需切開膿腫，清除膿液，再取出異物。若繼發(fā)感染，宜局部或者全身應(yīng)用抗生素。,喉異物,喉異物是指異物滯留于喉腔。較少見，由于喉粘膜非常敏感，

7、異物一旦進入喉腔，可引起劇烈咳嗽，以將異物排除。又因聲門是呼吸道最狹窄的部位，大多數(shù)情況下，稍大的異物進入時，可被聲門阻擋，繼而咳出。而且吸氣期聲門開大，能通過聲門的異物多數(shù)被吸入氣管或者支氣管內(nèi)，形成氣管，支氣管異物。只有少數(shù)嵌頓于聲門附近或者喉腔組織內(nèi)的異物，才形成喉異物。,誤吞異物其他急救方法（海姆立克急救法）,3歲前兒童的操作手法,3歲后兒童的操作手法,輔助檢查：間接喉鏡檢查、直接喉鏡檢查或者X線檢查。 診斷要點：結(jié)合病史及聲嘶、呼吸困難、咳嗽等癥狀和檢查結(jié)果，可診斷。 治療： 一、治療原則：喉部異物的治療原則主要是不讓異物進一步墜入到下呼吸道，確診以后盡快取出，以解除窒息危險。 二、

8、治療方法：一般分為間接喉鏡下喉異物取出術(shù)、直接喉鏡下喉異物取出術(shù)以及頸外徑路取出術(shù)。,氣管、支氣管異物,病因：氣管、支氣管異物多發(fā)生于兒童和老年人，偶見于成年人。因兒童咀嚼功能不完善、喉保護性反射功能不健全，易將異物吸入氣道。而老年人咽反射遲鈍，也易產(chǎn)生誤吸。 輔助檢查：X線檢查及支氣管鏡檢查。 臨床表現(xiàn)：氣管、支氣管異物癥狀與病程相關(guān)，大體可分為四期。,1、異物進入期。病人多于進食中突然發(fā)生嗆咳、劇烈的陣咳及梗氣、可出現(xiàn)氣喘、聲嘶、紫紺和呼吸困難.若為小而光滑的活動性異物，如瓜子、玉米粒等，可在病人咳嗽時，聽到異物向上撞擊聲門的拍擊音，手放在喉氣管前可有振動感。異物若較大、阻塞氣管或靠近氣管

9、分支的降凸處,可使兩側(cè)主支氣管的通氣受到嚴重障礙，因此發(fā)生嚴重呼吸困難，甚至窒息、死亡。 2.安靜期：若異物較小，刺激性不大，或異物經(jīng)氣管進入支氣管內(nèi)，則可在一段時間內(nèi)，表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微，甚至消失。而出現(xiàn)或長或短的無癥狀期，故使診斷易于疏忽。 3.刺激或炎癥期：植物類氣管異物，因含游離酸，故對氣管粘膜有明顯的刺激作用。豆類氣管異物，吸水后膨脹，因此容易發(fā)生氣道阻塞。異物在氣道內(nèi)存留越久，反應(yīng)也就越重，初起為刺激性咳嗽，繼而因氣管內(nèi)分泌物增多，氣管粘膜腫脹，而出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀。 4.并發(fā)癥期：異物可嵌頓在一側(cè)支氣管內(nèi)，久之，被肉芽或纖維組織包裹，造成支氣管阻塞、易

10、引起繼發(fā)感染。長時間的氣管異物，有類似化膿性氣管炎的臨床表現(xiàn)“咳痰帶血、肺不張或肺氣腫。引起呼吸困難和缺氧、,診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可診斷。治療：,一、治療原則：遵循盡早取出異物、保持呼吸道通暢基本原則。 二、治療方法: 1、氣管、支氣管異物取出術(shù)。 2、氣道異物簡易排除法。 3、術(shù)后支持與抗感染治療。,外耳道異物,外耳道異物的病因 1.外耳道異物多見于兒童，兒童玩耍時將小玩物如豆類、紙團等塞入耳內(nèi)。 2.成人亦可發(fā)生，多為挖耳或外傷時遺留小物體或小蟲侵入等。 3.醫(yī)療操作不慎，遺留紗條、棉球等。 4.異物種類可分為動物性（如昆蟲等）、植物性（如谷粒、豆類、小果核等），及非生物性

11、（石子、鐵屑、玻璃珠等）。 5.勞動或戰(zhàn)時異物入耳。,外耳、中耳、內(nèi)耳關(guān)系示意圖,耳部解剖,臨床表現(xiàn),外耳道異物的癥狀 因異物大小、種類而異。小而無刺激性的非生物性異物可不引起癥狀。 1、非膨脹性異物停留在外耳道內(nèi)可無癥狀，或因刺激外耳道有不適。 2、膨脹性異物停留在外耳道內(nèi)，遇水體積膨脹，會很快引起患耳的脹痛或感染，疼痛劇烈，兒童哭鬧不止，也會用手抓撓患耳。 3、活的昆蟲進入外耳道，患者常奇癢難忍，可有疼痛和反射性咳嗽。 4、有些異物存留在外耳道內(nèi)，患者或家長并不知道，等到因感染流膿方來就診；有的被耵聹包繞形成耵聹栓塞。 5、一般情況下，異物位置愈深，癥狀愈明顯，靠近鼓膜的異物可壓迫鼓膜，發(fā)

12、生耳鳴、眩暈。甚至引起鼓膜及中耳損傷。,外耳道異物,體征：耳鏡檢查，可見異物存留于外耳道內(nèi)。 治療：盡早取出異物，防止局部損傷及感染。 1、外耳道異物取出術(shù)：根據(jù)異物種類，采取不同的取出方法。 2、合并外耳道感染者，進行抗感染治療后再取出異物。 3、一般方法不能取出者，考慮手術(shù)切開取出。,鼻出血,鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復(fù)出血則可導致貧血，多數(shù)出血可自止。,臨床表現(xiàn)： 出

13、血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前端黎氏區(qū)最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血，有時見中隔新生物破潰后出血；鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出，一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。,診斷要點： 遵循“確定出血部位，估計失血量，查找出血原因”的原則 進行診斷。治療原則：首先止血，然后循因施治。,鼻出血應(yīng)急處理,1、局部壓迫止血。 2、用冰冷敷：冰冷能促使血管膨脹及減少流血?？梢杂盟楸虮砝浞蟊亲印㈩i部及臉頰，促使血管膨脹，減少流血。 3、鼻中隔粘膜劃痕術(shù)。 4、前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡

14、士林紗條。 5、鼻后孔填塞法 若出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應(yīng)于72小時內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥。,注意事項,1、對于鼻出血患者應(yīng)加強心理心理治療，穩(wěn)定情緒，使其配合治療。必要時予以鎮(zhèn)靜劑。 2、止血后需明確出血原因，進行進一步治療。 3、囑患者坐位或者半臥位，勿將血液咽下，以免刺激胃腸而致嘔吐。,急性會厭炎,急性會厭炎是喉科常見的急性感染性疾病。以會厭充血腫脹、咽喉劇烈疼痛、吞 咽困難、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。病情嚴重者，可因急性喉阻塞而窒息死亡。,一、病理病因1、感染：急性會厭炎（acute epiglottitis）常由病毒或細菌引起，多由乙型流行性感冒桿菌所致，亦可為鏈球菌，葡萄球菌等混合感染2、外傷：如異物刺入，喉部外傷，及內(nèi)窺鏡檢查或氣管插管時損傷。,二、癥狀體征 1、起病急，多有發(fā)熱，畏寒，頭痛，全身不適