臨床麻醉監(jiān)測指南課件

1、臨床麻醉監(jiān)測指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),（一 ）前言,臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一.研究顯示麻醉期間未及時(shí)全面地 監(jiān)測患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因(10%)之一.我們沒有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果,但是麻醉科醫(yī)師可以通過 加強(qiáng)監(jiān)測,針對監(jiān)測結(jié)果及時(shí)采取措施來減少不良反應(yīng)或意外事件的發(fā)生. 美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于1986年首先制定了麻醉期間的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),此后全球 各國麻醉學(xué)會(huì)都結(jié)合自己國家的國情制定了相應(yīng)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測指南, 并多次 進(jìn)行修改. 為了提高中國臨床麻醉質(zhì)量,保障患者安全,減少麻醉意外的發(fā)生,降低 麻醉死亡率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家

2、組參考其他國家麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或指 南,結(jié)合當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)條件,醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)制定臨床 麻醉監(jiān)測指南.,（二） 臨床麻醉監(jiān)測指南,鑒于中國各級醫(yī)院麻醉科監(jiān)測設(shè)備配備參差不齊,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 專家組提出的監(jiān)測指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評定的參考標(biāo)準(zhǔn);本指南適用于 全身麻醉,區(qū)域阻滯,手術(shù)室外麻醉,鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)等所有麻醉科 醫(yī)師參與的臨床麻醉活動(dòng).,一臨床麻醉監(jiān)測指南,附注: (1)監(jiān)測基本要求和基本監(jiān)測是完成每個(gè)麻醉必須做到的; (2)本標(biāo)準(zhǔn)暫不適 用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療; (3)在轉(zhuǎn)運(yùn),搬動(dòng)過程中或急救現(xiàn)場或監(jiān)測儀器出現(xiàn)故障時(shí)持續(xù)監(jiān) 測可允許有短時(shí)間的中斷.麻醉患者從

3、手術(shù)(監(jiān)測)床搬到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí),麻醉科醫(yī)師的首要職 責(zé)是保護(hù)患者的頭頸部和維護(hù)氣道通暢; (4)某些臨床麻醉過程中,麻醉科醫(yī)師可以進(jìn)行補(bǔ) 充監(jiān)測或采用其他可靠的監(jiān)測手段來替代基本監(jiān)測, 例如體外循環(huán)期間采用血?dú)夥治鎏娲?規(guī)通氣,氧合監(jiān)測; (5)任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床觀察和判斷.,（三）麻醉期間生命體征監(jiān)測,一 麻醉科醫(yī)師,1,在麻醉管理過程中,包括全身麻醉,局部麻醉,監(jiān)測麻醉,靜脈局部麻 醉以及體外循環(huán)期間,要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗. 2, 麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時(shí)間,接班麻醉科醫(yī)師須充分了解進(jìn)行 中的麻醉和患者的病情,必要時(shí)應(yīng)將相關(guān)情況記錄在案. 3,特

4、殊情況(例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫(yī) 師可以暫時(shí)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者; 必要時(shí)麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù) 醫(yī)師暫停手術(shù)操作.,4,在一些存在明顯對麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下(如放射線) ,麻醉科醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測患者. 5,麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)(包括報(bào)警功能) ,必須了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作的常見原因,合理解釋監(jiān)測參數(shù),綜合分析監(jiān)測結(jié)果,并確保一旦需要,可以得到更進(jìn)一步的監(jiān)測設(shè)備. 麻醉科醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時(shí), 應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行監(jiān) 測.及時(shí)維護(hù)和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機(jī)構(gòu)的

5、責(zé)任.手術(shù)室內(nèi)必須配有 呼吸囊以備不時(shí)之需.,二 基本監(jiān)測,在麻醉期間, 所有患者的氧合, 通氣, 循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測評估, 必要時(shí)采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常.,1 氧合,氧合監(jiān)測的目的是保證患者組織器官氧供正常. (1)吸入氧氣濃度麻醉期間,應(yīng)該根據(jù)患者的情況吸入不同濃度的氧,必須保證供氣源正確.,(2)脈搏血氧飽和度 低通氣,氣道梗阻,循環(huán)異常,設(shè)備故障等最終會(huì)引起機(jī)體缺氧. 麻醉期間,麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真觀察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野 血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài),必須持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2) ;使用SpO2 監(jiān)測儀時(shí),應(yīng)開啟脈搏音和低限報(bào)警功能. 血

6、氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關(guān),SpO2通常能及時(shí),可靠地反映機(jī) 體的氧合狀態(tài).成人SpO2正常值95%,SpO2 90%94%為失飽和狀態(tài),90%為低 氧血癥.吸入氧濃度過低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內(nèi)分流量增加,循環(huán)功能 障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥. 如果沒有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭, 建議選用膜貼式脈搏 血氧飽和度傳感器; 如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器, 必須加強(qiáng)臨床觀察, 并間斷進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)怏w分析.,2 通氣,(1)所有麻醉患者必須觀察胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率,全麻患者還需觀察呼吸 囊運(yùn)動(dòng),聽診呼吸音,評估氣道是否通暢,通氣是否正常; (2)機(jī)械通氣時(shí),必須連續(xù)監(jiān)測氣道壓

7、,潮氣量,呼吸頻率,并使報(bào)警(包 括氣道高壓,低壓報(bào)警)功能正常.建議采用聲光聯(lián)合報(bào)警.正壓通氣時(shí),氣道3壓不宜低于 10cmH2O(防止通氣不足或通氣管路漏氣) ;不能高于 35cmH2O(防止壓 力性肺損傷).,3 循環(huán),(1)所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時(shí)均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖,觀察心率,心律和心肌是否缺血; (2)所有麻醉患者,可觸診脈搏,聽診心臟,通過監(jiān)測脈搏血氧飽和度觀 察脈搏波形來協(xié)助判定循環(huán)容量; (3)所有麻醉患者必須進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測,測量間隔時(shí)間不超過 5min.低 血壓(通常收縮壓180mmHg)反映麻醉過淺,容量超負(fù)荷或高血壓病等.,三 擴(kuò)展監(jiān)測,長時(shí)間,復(fù)

8、雜大手術(shù)及高齡和高危患者手術(shù)時(shí)應(yīng)該使用擴(kuò)展監(jiān)測,以保證手 術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.,1 體溫,(1)在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時(shí)間 體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù),體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),低溫 麻醉,熱灌注治療等情況下,必須進(jìn)行體溫監(jiān)測; (2)新生兒體溫變化快,嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全,對長時(shí)間小兒手術(shù)和高 齡患者手術(shù)必須進(jìn)行體溫監(jiān)測,并采取保溫措施; (3)對有惡性高熱病史或家族史的患者必須進(jìn)行體溫監(jiān)測;,(4)全麻術(shù)中溫度測定:最常監(jiān)測食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度接近; 監(jiān)測膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度, 利于椎管內(nèi)麻醉及

9、鎮(zhèn)靜患者 使用,但要注意導(dǎo)尿,膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便的影響;皮膚是最常用的監(jiān)測外周 溫度位點(diǎn), 休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴(yán)重程度有幫 助.中心體溫的正常范圍是 36.837.2,除非臨床需要人工低體溫,手術(shù) 中的中心溫度不應(yīng)低于 36.,2 尿量,可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))情況.術(shù)中尿量應(yīng)維持在 1.0 mL/kg /h 以上,必要時(shí)測定尿比重,了解腎臟功能.長時(shí)間,復(fù)雜手術(shù),失血量較多手術(shù),高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測.,3 有創(chuàng)動(dòng)脈壓,通常經(jīng)橈動(dòng)脈置管,也可以經(jīng)足背動(dòng)脈置管測定有創(chuàng)動(dòng)脈壓,能實(shí)時(shí)了解動(dòng) 脈血壓變化,也可以了解心肌

10、收縮力和外周血管阻力,動(dòng)脈壓力波形隨呼吸的變 化情況有助于判定血管內(nèi)容量.,4 呼末二氧化碳分壓,全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當(dāng)采用 PETC02 監(jiān)測時(shí),應(yīng) 確保報(bào)警功能處于功能正常狀態(tài).PETC02 的正常值為 35mmHg45mmHg,PETC02 監(jiān)測 和呼吸 C02 波型可用來評價(jià)整個(gè)氣道及呼吸回路的通暢情況,通氣功能,重復(fù)吸 入情況及循環(huán)功能.必要時(shí)測定動(dòng)脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功能.,5 中心靜脈壓,臨床監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)用來評估循環(huán)血容量及右心功能.對于危重患 者,各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流動(dòng)力學(xué)變化顯 著或失血

11、量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行 CVP 監(jiān)測. CVP 正常范圍為 4-12cmH2O(39mmHg),小于 4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量 不足,大于 15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負(fù)荷.測定 CVP 應(yīng)注 意及時(shí)完成零點(diǎn)校正,CVP 的動(dòng)態(tài)變化比單次測定值重要,必要時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn),6 失血量監(jiān)測,機(jī)體正常的血容量對維持生命至關(guān)重要.外科手術(shù)時(shí)難免會(huì)有血液丟失,圍 術(shù)期機(jī)體失血量的評估極為重要,是圍術(shù)期臨床監(jiān)測中不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容.,(1)失血量的評估,(2)失血量的測定 麻醉科醫(yī)師監(jiān)測失血量應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的整體狀況(包括年齡,性別, 膚色,

12、口唇顏色),術(shù)中生命體征的變化(包括 MAP,HR,SpO2,尿量)及其 Hb, Hct,血糖,凝血功能,電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測 (CVP,SV,CO,EDV,PAWP, SVV, pHi) 的結(jié)果等多方面進(jìn)行失血量的綜合評估.,7神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測,術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者,特別是肝,腎嚴(yán)重疾患及重癥肌6無力患者,神經(jīng)外科,顯微外科等要求絕對無體動(dòng)的精細(xì)手術(shù),需要拔出氣管內(nèi) 導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松 作用已完全消退患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測.,8 心排血量監(jiān)測,心排血量(cardiac output,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至周

13、圍循環(huán)的血量 (SVHR),可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況,如心臟機(jī)械做功,循環(huán)容量和外周 血管阻力,了解心臟前負(fù)荷,后負(fù)荷及心肌收縮力,指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治 療,包括藥物,輸血,補(bǔ)液等.心排血量測定有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類.對于重 要器官移植, 復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進(jìn)行心 排血量監(jiān)測.靜息 CO 正常范圍是 4 L/min6L/min,心指數(shù)(心排血量/體表面 積)正常范圍為 2.53.5L.min -1.m-2, SV 為 6090ml.,9 腦功能監(jiān)測,人腦的功能是最復(fù)雜和最精密的.圍術(shù)期監(jiān)測腦功能狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度 和意識狀態(tài),防止患者術(shù)中知曉及避免過深

14、麻醉.目前臨床上監(jiān)測腦功能狀態(tài)變 化是神經(jīng)電生理監(jiān)測,包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電 圖(qEEG),雙譜指數(shù)(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)以及 誘發(fā)電位(聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位)等.雙譜指數(shù)是目前麻醉中應(yīng)用最廣 的意識狀態(tài)監(jiān)測方法,BIS 以 0100 表示,BIS60 表明患者意識消失,BIS40 表示麻醉過深.其他與腦功能變化密切相關(guān)的腦部監(jiān)測方法有近紅外光譜 (NIRS),腦氧飽和度(rScO2),經(jīng)顱多普勒(TCD) ,有創(chuàng)和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP) 等.腦功能監(jiān)測參照 CSA 已經(jīng)制定的術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識.,10 超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用,食道超聲(TEE)將超聲探頭置入食管內(nèi)適當(dāng)部位,從心臟的后方對心臟及 大血管進(jìn)行連續(xù),無