9.10.11.麻醉學(xué)教學(xué)-朱耀民

1、,麻 醉 學(xué) Anesthesiology 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 朱耀民,第一節(jié)緒論,麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法 使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失 去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。 麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。,現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本任務(wù),臨床麻醉 急救復(fù)蘇 重癥監(jiān)測和治療 急慢性疼痛治療,麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用,提供安全、無痛、 良好的手術(shù)條件。 對危重病人處理。 在ICU和疼痛治療門診的工作。 支援（深靜脈穿刺）。,麻醉簡史,中國古代麻醉史 藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散；

2、針灸：皇帝內(nèi)經(jīng)針刺鎮(zhèn)痛； 復(fù)蘇急救：東漢張仲景、 后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。,麻醉簡史,現(xiàn)代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉。,麻醉簡史,局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)。1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。,麻醉簡史,特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管。 低溫麻醉：（1797年試行）。 控制性降壓（1951年）。,臨床麻醉的分類, 全身麻醉（general anesthesia） 吸入全身麻醉（inhalation anes

3、thesia） 靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia）,臨床麻醉的分類, 局部麻醉（local anesthesia） 表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia） 區(qū)域阻滯（regional block） 神經(jīng)阻滯（nerve block）,臨床麻醉的分類, 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block） 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（subarachnoid block） 硬膜外隙阻滯（epidural block） 骶管阻滯（caudal block）,臨床麻醉的分類, 復(fù)合麻醉（combined

4、anesthesia） 靜脈-吸入復(fù)合 硬膜外-全麻復(fù)合 局麻-強(qiáng)化 硬膜外-鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 硬膜外-腰麻聯(lián)合,麻醉過程,麻醉誘導(dǎo)：應(yīng)用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進(jìn)入到意識消失或雖意識存在但對疼痛無感知的狀態(tài)。 麻醉維持：使用麻醉藥物使病人處于無知曉，或?qū)κ中g(shù)、診斷和治療操作無感知的狀態(tài)。 麻醉恢復(fù)：病人從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識存在、各種反射恢復(fù)到 正常的狀態(tài)。,麻醉的三要素,鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松,第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前病情評估(Assessment) 目的：保證病人麻醉中的安全。 內(nèi)容：了解現(xiàn)病史、既往史體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查。,ASA grading system and perioperative

5、mortality rate,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一、糾正或改善病理生理狀態(tài) 改善營養(yǎng)不良； 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂； 對合并的內(nèi)科疾病的評估和診治； 合并心臟病者：改善心功能； 合并高血壓者：控制BP低于180/100mmHg； 合并呼吸系疾病者：控制感染，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等； 合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),二、精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物等。 三、胃腸道的準(zhǔn)備 避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物的返流、嘔吐，避免 誤吸、窒息、吸入性肺炎等意外。 Fasting time:for adult:12h;for child:48h Water deprivati

6、on time:for adult:4h;for child:23h,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀等。術(shù)前、術(shù)中治療用藥和麻醉用藥的查對。 五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練 六、麻醉方法的選擇 麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時間。 七、麻醉協(xié)議書,麻醉前用藥PREMEDICATION,一、目的 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘 穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動，減少唾液分泌 防止術(shù)后惡心、嘔吐,二、藥物選擇,根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類， 劑量，給藥途徑和時間。 全

7、麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主，有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主。 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。 冠心病，高血壓病人 鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加。 一般在麻醉前3060min 肌注。,三、常用藥物,安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives）: 安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam）、氟哌利多（droperidol）、異丙嗪（phenergan） 催眠藥（hypnotics）: 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥：苯巴比妥（phenobarbital）、 司可巴比妥（secobarbital）,三、常用藥物,鎮(zhèn)痛藥（narcotics）: 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)同全麻藥減少麻藥用量。 嗎啡（mo

8、rphine）、哌替啶（pethidine） 抗膽堿藥（anticholinergics）： 阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑 肌痙攣，解除迷走N興奮對心臟的抑制。 阿托品(atropine)、東莨菪堿(scopolamine),第三節(jié) 全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA）,概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點(diǎn)： 完全可逆 分類： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) （按給藥途徑） 靜脈麻醉(Intra

9、venous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉：可揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)特殊裝置經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉作用的方法。 誘導(dǎo)；維持。 吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：作用全面；麻醉深度易于監(jiān)控； 心肌保護(hù)作用。 缺點(diǎn)：環(huán)境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收縮；惡心嘔吐 ；惡性高熱。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油/氣分配系數(shù)（oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 血/氣分配系數(shù)（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉

10、藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。,INHALATIONAL ANESTHETICS,最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC）: 某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。 MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA）的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。 通

11、氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快 濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快 心排量（CO）: CO越大， FA上升越慢 血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢 肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性： 吸入麻醉藥： 經(jīng)呼吸道排出（原型） 肝臟（CytP450）腎臟 毒性：腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F-）產(chǎn)生， 代謝率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 無毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性。,乙醚：ether， 有臭味，對呼

12、吸道刺激性大， 易燃易爆。現(xiàn)已淘汰。 氟烷halothane fluothane 麻醉性能極強(qiáng) MAC 0.75% 對心肌抑制作用較強(qiáng) 增加心肌對外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常 有較強(qiáng)肝、腎毒性,常用吸入麻醉藥,.,藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱，30%50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用; 輕度抑制心肌，血流動力學(xué)影響輕； 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用； 肝腎毒性低。 臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。 注意事項(xiàng)： 持續(xù)吸入時，氧濃度須0.3 停止吸入時，吸純氧510min（彌 散性缺氧）。,氧化亞氮（nitrious

13、 oxide, N2O）, 笑氣（laughing gas）,恩氟烷（enflurane）,藥理特點(diǎn)： 麻醉性能較強(qiáng)，對CNS有抑制，F(xiàn)I3%時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制 ； 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張，P上升； 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 肝腎毒性弱。 臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù). 禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。,異氟烷（isoflurane）,藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對肝腎功能無明顯影響。 臨床應(yīng)用：適

14、于老年、冠心病和癲癇病人。 禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血.,.,麻醉性能略低于安氟醚 輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈 降低外周阻力，降低動脈壓和心排量 對呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌 增強(qiáng)非去極化肌松藥作用 麻醉誘導(dǎo)4-5%10分鐘 麻醉維持1.5-2.5%,七氟烷(Sevofluane),地氟醚 desflurane,麻醉性能較弱，MAC為6 % -7.25% 可降低腦氧耗 對循環(huán)影響更輕 增強(qiáng)肌松藥作用 麻醉誘導(dǎo)5-7%，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速 吸入濃度12-15%時，可達(dá)到插管的 肌松要求 可單獨(dú)維持麻醉 需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈全身麻醉,定義

15、： 將麻醉藥經(jīng)V 、 M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，產(chǎn)生CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,靜脈麻醉: 誘導(dǎo):清醒-意識喪失 維持:維持麻醉全過程 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制HPV，適于單側(cè)肺通氣。 缺點(diǎn)：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,給藥方式 單次注入：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù) 分次注入：氯胺硐 持續(xù)注入：多用該種方法，平穩(wěn),INTRAVENOUS ANESTHETICS,藥動學(xué)特點(diǎn) 與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經(jīng)肝臟代謝，腎臟排

16、出； 有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒。 分類 巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等 非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,硫噴妥鈉（thiopental sodium）,藥理特點(diǎn)： 常用濃度2.5%，水溶液強(qiáng)堿性，ph1011,易析出結(jié)晶； 起效迅速（30s），作用持續(xù)時間短（1520min）； 降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用； 心血管抑制作用較強(qiáng)； 呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性； 反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.,硫噴妥鈉（thiopental sodium）,臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)：成人劑量46mg/kg,iv 小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液

17、1520mg/kg 短小手術(shù)：2.5% 610ml .iv 控制驚厥 ： 2.5% 23ml.iv 并發(fā)癥： 靜脈炎 過敏反應(yīng) 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死,氯胺酮（ketamine),藥理特點(diǎn)： 主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。 增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。 興奮交感神經(jīng)，但對心肌有直接抑制作用。 對呼吸影響較輕，大劑量抑制。刺激唾液分泌。,Ketamine,臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，12mg/kg iv 與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持 小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉 神經(jīng)阻滯的輔助用藥 支氣管平滑肌松弛 不良反應(yīng)： 一

18、過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。 注意事項(xiàng)： 高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇病人不宜應(yīng)用 術(shù)前需用安定和阿托品。 休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。,依托咪酯（etomidate),藥理特點(diǎn)： 短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。起效快，作用時間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 不良反應(yīng)： 肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐,羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate,-OH),藥理特點(diǎn)： 起效慢，作用時間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對呼

19、吸抑制輕，刺激唾液分泌 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人50100mg/kg 小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥) 不良反應(yīng)：錐體外系癥狀，惡心嘔吐 禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用,咪唑安定（ medazolam ）,較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用 易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮作用 效應(yīng)為安定的1.5-2倍，清除半衰期為安定的1/10 對循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降，0.15 mg/Kg可使舒張下降10%。作用維持約15-20分鐘 可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀 口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完全 可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查,丙泊酚 ，propo

20、fol,藥理特點(diǎn)： 有鎮(zhèn)靜催眠作用。起效迅速（30s），維持時間短（310min） 降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用 循環(huán)呼吸抑制作用明顯 臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù) 不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用,異丙酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù): 該項(xiàng)技術(shù)是將微型計(jì)算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。應(yīng)用時只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計(jì)算機(jī)將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。可以做到精確用藥。但因尚有很多影響因素，故該技術(shù)目前尚不十分成熟。,丙泊酚 ，propofol,Depolarizing Muscula

21、r Relaxants,肌肉松弛劑，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。便于手術(shù)操作，控制呼吸及避免深麻醉對病人的不良影響。 麻醉誘導(dǎo)：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管 維持麻醉：控制呼吸、暴露術(shù)野 抗驚厥：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒 整復(fù)術(shù)：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位,肌肉松弛藥,作用機(jī)制和分類 神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程： 沖動突觸前膜釋放乙酰膽堿與突觸后膜受體結(jié)合 突觸后膜去極化肌肉收縮 肌松藥的作用機(jī)制：干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（depolarizing muscular relaxant ） 非去極化肌松藥（ non-depolariz

22、ing muscular relaxant ）,Depolarizing Muscular Relaxants,作用機(jī)制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。 特點(diǎn)：使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) 首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其效果 反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（相阻滯） 代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline ）,Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用機(jī)制： 此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，

23、阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。 特點(diǎn)：可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性 不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用 首次用藥后無肌顫現(xiàn)象 其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗 （5）劑量依賴性 代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等,琥珀膽堿（succinylcholine,suxemethonium,scoline),藥理特點(diǎn) 1.起效快，肌松完全短暫； 2.肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫； 3.對循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放； 4.一過性血鉀升高。 臨床應(yīng)用： 輔助氣管插管（12mg/kg) 副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓極為內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛,筒箭毒堿（tubocurarin

24、e）,藥理特點(diǎn) 1.起效慢，作用時間長 2.有組胺釋放作用 臨床應(yīng)用: 肌松維持，偶用于插管 注意事項(xiàng)：哮喘和重癥肌無力病人禁用,泮庫溴胺（pancuronium),藥理特點(diǎn) 1.起效較慢，作用時間較長 2.弱組胺釋放作用，輕度抗迷走作用 3.代謝中間產(chǎn)物有強(qiáng)肌松作用 臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持 注意事項(xiàng)：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。,維庫溴胺（vecuronium）,藥理特點(diǎn) 1.起效較快，作用時間較短 2.無組胺釋放和抗迷走作用 3.代謝中間產(chǎn)物有肌松作用 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持 注意事項(xiàng)：嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。,阿曲庫胺（atracurium),藥理特點(diǎn) 1.起效較快，作

25、用時間較短 2.有組胺釋放作用 3.通過Hofmann降解和血漿酯酶降解 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙者 注意事項(xiàng)：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。,Comparison of individual muscular relaxants,肌松作用殘留及拮抗,理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時或不需要肌松時其作用能迅速消失，但實(shí)際上難以做到這一點(diǎn)。 藥物本身的作用時間 用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾,應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng),禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動過緩，心律不齊，肌肉痛。 因此，嚴(yán)重

26、創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用 某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫溴，阿曲庫胺），有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用 非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2：1） 體溫過低可延長其作用時間；吸入麻醉藥.某些抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Nnarcotic analgesic),嗎啡（morphine） 藥理特點(diǎn)： 1.提高痛閾，解除疼痛 2.呼吸抑制 3.組胺釋放，氣管痙攣 4.擴(kuò)張小動脈和靜脈，外周阻力和回心血量下降 5.消除緊張和焦慮，引起欣快感和成癮 臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥,哌替啶（p

27、ethidine） 藥理特點(diǎn) 1.鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣 2.抑制心肌收縮力，血壓和心排量下降 3.輕度呼吸抑制 4.成癮性 臨床應(yīng)用：麻醉前和麻醉中輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛,芬太尼（fentanyl） 藥理特點(diǎn)： 1.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)（嗎啡的75125倍），時間短 2.呼吸抑制作用強(qiáng)，大劑量引起胸壁僵硬 3.血流動力學(xué)穩(wěn)定 臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù),瑞芬太尼（reimifentanil） 藥理特點(diǎn)： 1.超短效鎮(zhèn)痛 2.減慢心率 3.劑量性呼吸抑制，肌強(qiáng)直發(fā)生率高 臨床作用：麻醉誘導(dǎo)（0.5 1g/kg)和維持(0.025 1g/kg ),常用于TCI。,麻醉機(jī)械,The ske

28、tch map of anesthetic machine,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu), 氣源（gas supply)：鋼瓶、中心供氣。 蒸發(fā)器（vaporizer) 麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 開放回路 半緊閉或半開放回路 緊閉回路 呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型,氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEAL INTUBATION),氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 目的： 麻醉期間維持病人呼吸道通暢， 便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣 便于吸入全身麻醉藥,E

29、NDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證 在全身麻醉時：全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。 氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。,氣管內(nèi)插管的器械,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)口腔插管,經(jīng)鼻腔插管,氣管內(nèi)插管方法分類,ENDOTRACHEAL INTUBATION,保持呼吸道通暢 便于實(shí)行輔助呼吸和人工呼吸 麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù) 呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法,借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。,ENDOTRACH

30、EAL INTUBATION,插管前準(zhǔn)備,選擇合適的氣管導(dǎo)管； 準(zhǔn)備合適器具； 準(zhǔn)備麻醉面罩； 監(jiān)護(hù)儀。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管方法,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。,托下頜使口張開,ENDOTRACHEAL INTUBATION,2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。,聲門,會厭,舌,喉鏡,ENDOTRACHEAL INTUBATI

31、ON,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,5.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：,

32、病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。,壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法,將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法,1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向

33、。 2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,4.在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。 5.如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1. 牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血，下頜關(guān)節(jié)脫位。

34、2. 劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。 4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,全身麻醉的實(shí)施,誘導(dǎo)（Induction) 吸入誘導(dǎo)法： 開放點(diǎn)滴法 面罩吸入法 靜脈誘導(dǎo)法：迅速、無污染 循環(huán)干擾大 維持（

35、Maintenance) 吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持：單次、分次和連續(xù)注入法 復(fù)合全身麻醉,全身麻醉的實(shí)施,復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。 全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點(diǎn):有利于維持穩(wěn)定的麻醉 減少麻醉藥的用量 術(shù)后蘇醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握,全麻深度的判斷,Guedels 分期 分期標(biāo)準(zhǔn)：意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸循環(huán)抑制程度 第一期 遺忘期 麻醉誘導(dǎo)至意識和睫毛反射 消失 第二期 興奮期 興奮、躁動，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍 第

36、三期 外科手術(shù)期 眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制 第四期 過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴(yán)重抑制，瞳孔散大,Guedels 分期,通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,反流與誤吸（Regurgitation andAspiration） 原因：誘導(dǎo)時發(fā)生氣道梗阻，飽胃、各種原因引起的胃排空時間延長，上消化道出血、腸梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽嗆咳反射未恢復(fù)等 表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、窒息，肺損傷、支氣管痙攣，吸入性肺炎、肺水腫和肺不張等 處理：預(yù)防為主措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空； 降低胃內(nèi)壓；保護(hù)呼吸道；(4)麻醉前嚴(yán)格禁飲禁食；（5）H2受體阻滯劑，抗

37、酸藥的合理應(yīng)用；（6）飽胃病人全麻時，首選清醒氣管內(nèi)插管。,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,呼吸道梗阻（Airway Obstruction） 上呼吸道梗阻（upper airway obstruction） 原因：舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉頭水腫等。 表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難并有鼾聲。完全梗阻:鼻翼扇動和三凹征，雖有強(qiáng)烈呼吸動作但無氣體交換。 處理：將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開，靜注皮質(zhì)激素等。,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,下呼吸道梗阻（lower airway obstruction） 原因：氣管導(dǎo)管扭折、堵塞或

38、支氣管痙攣 表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力 高、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓降低。 處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置、 及時清除分泌物、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫?氧合、靜注解痙藥（氨茶堿或氫考）,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,通氣量不足（Hypoventilation） 原因：麻醉藥、肌松藥的殘余作用、疼痛刺激、過度肥胖 表現(xiàn)：CO2潴留，低氧血癥 處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛 低氧血癥（Hypoxemia） 原因：機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；彌散性缺氧； 肺不張；誤吸； 肺水腫。 診斷：吸空氣時，SpO290%,PaO2 8kPa 或 吸

39、純氧時， PaO2 12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心律紊亂、血壓升高 處理：針對原因，采取相應(yīng)的處理措施 低血壓（Hypotension） 原因：麻醉過深、血容量不足、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下、復(fù)溫時、牽拉反應(yīng) 診斷：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg 表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒 處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療 高血壓 原因：并存疾病，如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈等,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,通氣不足引起CO2蓄積 藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮 診斷：麻醉期間舒張壓高于10

40、0mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30% 處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定的麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥 心律失常（arrhythmia） 原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積 表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早 處理：針對病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,高熱、抽搐和驚厥 原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱 表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高 處理：物理降溫，丹曲洛林 蘇醒延遲或不醒（unconciousness） 原因：藥物過量、低溫等。 表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。,第四節(jié) 局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA）,概

41、念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點(diǎn)：病人清醒，重要器官功能干擾輕微，操作方便，并發(fā)癥較少，費(fèi)用低廉。,局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈 分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性質(zhì)和麻醉性能 解離常數(shù)（pKa)：非離子分具有親脂性，易于穿透組織。 pKa越大，起效時間越長，彌散性能越差。 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng) 蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時

42、間越長 吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 影響藥物吸收的因素：藥物劑量 作用部位 藥物性能 血管收縮藥 分布：血肺血供豐富器官血供差器官 生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類在肝微粒體酶降解； 酯類被假性膽堿脂酶降解。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻藥的不良反應(yīng) 毒性反應(yīng) 原因：一次劑量超過病人耐量 誤注入血管 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中 毒高敏反應(yīng),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) CNS 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐 嚴(yán)重者：肌肉震顫、驚厥 心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、H

43、R加快，后來BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。 處理：常規(guī)處理：停藥、吸氧、開放靜脈 鎮(zhèn)靜 維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定 防止意外損傷 呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,預(yù)防：用藥原則 使用最低有效濃度和劑量 安全劑量 適宜減量 注藥前抽吸 縮血管藥 麻醉前用鎮(zhèn)靜藥,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,過敏反應(yīng)(allergic reactions) 使用很少的局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。 處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維

44、持循環(huán)穩(wěn)定， 補(bǔ)充血容量，適當(dāng)選用血管加壓藥（腎上腺素）， 抗過敏。 預(yù)防：皮內(nèi)敏感試驗(yàn) 注意：與腎上腺素反應(yīng)區(qū)別,常用局麻藥,常用的局麻方法Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,1.表面麻醉： 局麻藥透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱為表面麻醉（Topical Anesthesia ）。用途：眼、鼻、喉、氣管、尿道藥物：1%2%丁卡因 2%4%利多卡因,局麻藥注射于組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢，而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉(Local Infiltration Anesthesia)。 用途：短小手術(shù)、膿腫切開引流術(shù),2

45、.局部浸潤麻醉：,Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,3.區(qū)域阻滯： 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯（Field Block）。 用途：短小手術(shù)、包塊切除術(shù) 藥物：0.5%普魯卡因 0.25%0.5%利多卡因,Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,4.神經(jīng)阻滯： 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯(Peripheral Nerve Block)。 用途：頸部、四肢手術(shù) 藥物：0.2%0.3%羅哌

46、卡因,局麻方法,第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA,概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 特點(diǎn)：病人神志清醒 鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 可能引起生理紊亂,椎管內(nèi)麻醉解剖,7,5,4 1,椎管內(nèi)麻醉解剖,L3,T5,S4,C3,椎管內(nèi)麻醉解剖,椎管內(nèi)麻醉解剖,椎管內(nèi)麻醉解剖,椎管內(nèi)麻醉解剖,椎管內(nèi)麻醉生理,腦脊液 成人總?cè)萘浚?20150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)2530ml 物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.0031.009 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)

47、散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于 脊髓。,椎管內(nèi)麻醉生理,阻滯作用和麻醉平面 麻醉平面：用針刺法測出的皮膚痛覺消失范圍。 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：交感減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；感覺鎮(zhèn)痛；運(yùn)動肌松 各神經(jīng)比阻滯的順序：交感感覺運(yùn)動,椎管內(nèi)麻醉生理,脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T2 胸骨柄上緣 T4兩側(cè)乳頭聯(lián)線 T6 劍突下 T10臍 T12恥骨聯(lián)合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和會 陰區(qū),椎管內(nèi)麻醉生理,椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動神經(jīng) 阻滯范圍為主 循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張回心血 量減少血壓下降 心率下降 其它：惡心嘔吐，尿潴留,

48、椎管內(nèi)麻醉的方法,株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoid space block) 又稱腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia) 將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。 分類 按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液 按麻醉平面：高平面T4中平面 T10 低平面 按給藥方式：單次法和連續(xù)法,腰椎穿刺術(shù) 體位：側(cè)臥屈曲位或坐 位（如圖） 穿刺間隙：成人L25，小兒L35,腰麻常用局麻藥,Subarachnoid Space Block,影響麻醉平面的因素 局麻藥劑量 藥物容積 藥物比重 穿刺間隙 病人體位

49、 注藥速度 并發(fā)癥（Complications) 術(shù)中并發(fā)癥及處理 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥及處理 頭痛,腰麻后頭痛的處理： 低顱壓性頭痛： 平臥位或低頭位；術(shù)中輸足液體 增加腹壓；向硬膜外腔注入NS， 5%GS，或低分子右旋糖苷等。高顱壓性頭痛： 由于化學(xué)性刺激后CSF分泌增加所致。 苯甲酸鈉咖啡因0.5+50%GS20ml, iv 降低腦血流量，減少CSF的生成。,Subarachnoid Space Block,尿潴留：副交感神經(jīng)阻滯。治療：熱敷、針灸和副交感興奮劑。 化膿性腦脊膜炎 顱神經(jīng)麻痹 粘連性株網(wǎng)膜炎 馬尾叢綜合征,Subarachnoid Space Bloc

50、k,適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：23小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢 和肛門會陰區(qū)手術(shù)。 禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱 內(nèi)壓增高等 休克 穿刺部位或附近皮膚感染 敗血癥 脊柱畸形、外傷或結(jié)核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),將局麻藥注射到硬膜 外腔，阻滯部分脊神經(jīng) 的傳導(dǎo)功能，使其所支 配區(qū)域的感覺或（和） 運(yùn)動功能消失的方法。,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),硬膜外穿刺術(shù) 體位：側(cè)臥屈曲 穿刺針：16 #或18# 穿刺到達(dá)部位：硬外腔 指征：阻力消失(落空感） 毛細(xì)管負(fù)壓陽性 回抽無腦脊液 注氣無阻力 導(dǎo)管留置長度：34

51、cm,各種手術(shù)選用的穿刺間隙,常用局麻藥,Epidural Anesthesia,注藥方法 試驗(yàn)量：2%lidocaine 3 5ml,觀察5min 首次量：2%lidocaine 710ml 影響麻醉平面的因素 容量 穿刺間隙 導(dǎo)管方向 注藥方式 其它：病人情況等,Epidural Anesthesia,并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥 全脊椎麻醉 局麻藥中毒 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊髓前動脈綜合征 ；導(dǎo)管拔出困難或折斷 適應(yīng)證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。 禁忌證：與腰麻相似。,腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉 (Combined spinal and epidural anesthesia CSE) 應(yīng)用：特制的針內(nèi)針穿刺器械