呼吸支持技術(shù)

1、.呼吸支持技術(shù)(一)呼吸類(lèi)型為了提供適當(dāng)?shù)暮粑С?，?yīng)選擇合適的呼吸參數(shù)以保證潮氣量，氣體分布時(shí)間和呼氣時(shí)間。呼吸類(lèi)型這一術(shù)語(yǔ)描述了單周期呼吸的全部過(guò)程。1呼吸周期一個(gè)呼吸周期指從吸氣開(kāi)始到呼氣終止的全部時(shí)間。這一時(shí)間過(guò)程（T）包括吸氣時(shí)間（TI）和呼氣時(shí)間（TE）、計(jì)算公式如下：TTITE呼吸頻率與潮氣量（VT）的乘積，為每分鐘通氣量（MV）。MVVTRR吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間的比值為吸呼時(shí)間比（I：E比）。2呼吸周期氣道壓力的變化（1）影響氣道壓力的因素如下：阻力順應(yīng)性吸氣流量潮氣量（2）平均通氣壓（Pmean） 平均通氣壓是作用于全部呼吸周期中的氣道平均壓力，它是氧合的主要決定因素。（3）壓

2、力時(shí)間關(guān)系 可用壓力時(shí)間曲線(xiàn)表達(dá)壓力與時(shí)間的關(guān)系。在這一曲線(xiàn)中，參考?xì)獾缐毫?duì)應(yīng)時(shí)間作圖。壓力單位采用cmH2O，時(shí)間單位為秒。對(duì)一個(gè)即定潮氣量（定容通氣）的吸氣相，氣道壓力的高度和間期依賴(lài)于肺的力學(xué)特點(diǎn)，即阻力和順應(yīng)性。PRV在低吸氣流量或低阻力通氣時(shí)壓力升高的幅度很小。相反，高的吸氣流量或氣道阻力高時(shí)，壓力升高幅度較大。線(xiàn)性曲線(xiàn)的進(jìn)一步增加是由流量V和順應(yīng)性C的商決定的PV/C吸氣流量越大，順應(yīng)性越小、氣道壓力的上升幅度將越大。3呼吸周期的容量變化（1）容量時(shí)間曲線(xiàn)在容量時(shí)間曲線(xiàn)中，吸氣時(shí)容量增加。在間歇或無(wú)流量時(shí)相，應(yīng)用的氣體容量仍然保持恒定，在呼氣時(shí)容量減少。（2）流量時(shí)間曲線(xiàn)在流量時(shí)

3、間曲線(xiàn)中，參考流量（V）對(duì)應(yīng)時(shí)間作圖?？苫ハ鄥^(qū)別開(kāi)恒定和遞減的流量。在流量恒定時(shí)，吸氣間期內(nèi)氣流流速保持不變。遞減氣流的特點(diǎn)是初始的高氣體流量后伴隨著遞減的氣體流量。(二)呼吸支持分類(lèi)患者完成呼吸功的程度可從0（指令通氣）到100。（自主呼吸）。如果患者執(zhí)行部分呼吸功，即稱(chēng)為“部分通氣支持”。不需要患者做任何吸氣努力的呼吸支持則稱(chēng)“完全通氣支持”。（三）呼吸支持的選擇確定呼吸支持目的為選擇最合適的呼吸支持方法，必須首先區(qū)分通氣衰竭還是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭時(shí)，動(dòng)脈血含氧量減少，主要受吸入氧濃度和氣體禰散功能的影響。肺通氣衰竭時(shí)（自主呼吸不適當(dāng)時(shí)）最好保持適當(dāng)?shù)耐獠⒂煤线m的呼吸支持模式改善通氣

4、的效率。2呼吸支持的策略部分實(shí)踐證明下述階梯呼吸支持策略是成功的，適合大部分患者對(duì)呼吸支持的要求。策略A：預(yù)防呼吸衰竭策略B：階梯呼吸支持第一步：不需呼吸機(jī)的呼吸支持用面罩，氣管導(dǎo)管或氣切給予CPAP第二步：部分呼吸支持輔助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV）第三步：控制通氣伴呼氣末氣道正壓 （CPPV、BIPAP）第四步：壓力控制通氣加PEEP并同時(shí)改變吸呼比值 （CPPV+IRV，IRV+BIPAP）策略 C：輔助治療 體位NO吸入血液凈化最初設(shè)定通氣參數(shù)的參考意見(jiàn)潮氣量1012 mL/kgBW呼吸頻率1012次/分最小吸氣流量約30 L/分吸呼比1：2吸入氧濃度（FIO2）5

5、0呼氣末正壓5 cmH2O改善氧合的策略 可通過(guò)三個(gè)方法改善氧合FIO2PEEPIRV（反比通氣）在治療肺不張時(shí)，PEEP和IRV代表病因治療。（四）常規(guī)通氣模式1控制機(jī)械通氣（CMV）控制通氣時(shí)，吸氣是由呼吸機(jī)控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸與機(jī)械呼吸的同步問(wèn)題。呼吸機(jī)代替全部呼吸功，并控制每次潮氣量的大小和通氣時(shí)間。如果無(wú)呼氣末正壓（PEEP0），這一類(lèi)型的CMV即被稱(chēng)為IPPV間歇正壓通氣。如果存在呼吸末正壓（PEEP0），通氣的類(lèi)型可稱(chēng)為CPPV（CPPV連續(xù)正壓通氣）。 并可分為容量控制通氣和壓力控制通氣。2輔助通氣（1）完全輔助通氣 輔助通氣時(shí)，呼吸機(jī)供給由患者觸

6、發(fā)的指令通氣。患者需有一定呼吸能力（呼吸功）觸發(fā)機(jī)械通氣，由呼吸機(jī)供給其余的全部通氣量。觸發(fā)反應(yīng)是負(fù)壓（低于呼氣末壓的壓力），靠其調(diào)整觸發(fā)敏感性稱(chēng)為觸發(fā)閥。觸發(fā)閥是必需低于這一參考?jí)?，觸發(fā)閥的通用原則為低于呼氣末壓力2 cmH2O。某些呼吸機(jī)的觸發(fā)閥是固定的（如低于PEEP 0.7 cmH2O）。延遲一定時(shí)間后才出現(xiàn)吸氣稱(chēng)為觸發(fā)潛伏，觸發(fā)潛伏是指達(dá)到觸發(fā)閥與機(jī)械通氣實(shí)際開(kāi)始之間的時(shí)間，應(yīng)該少于150 msec。當(dāng)PEEP為零時(shí)，機(jī)械通氣稱(chēng)為同步間歇正壓通氣（SIPPV）。（2）部分輔助通氣（ASB）ASB可被定義為輔助，壓力一支持，流量控制呼吸支持。這一呼吸支持結(jié)合了壓力控制通氣和自主呼吸的優(yōu)

7、點(diǎn)。呼吸機(jī)部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸頻率和潮氣量。實(shí)踐中，常應(yīng)用ASB幫助克服氣管和管道系統(tǒng)的氣流阻力。為克服氣管和管道系統(tǒng)的流量阻力、常需要510 cmH2O的壓力支持呼吸。此外，也可經(jīng)密閉面罩應(yīng)用ASB。3間歇指令通氣（IMV）IMV是自主呼吸與控制機(jī)械通氣混合的呼吸模式。 用于患者有一定呼吸能力時(shí)，但不能保證所需的每分鐘通氣量，不足的部分由呼吸機(jī)供給。呼吸機(jī)間歇提供固定容量的呼吸, 但機(jī)械通氣頻率必須少于患者自主呼吸頻率。 IMV是撤機(jī)的方法。因?yàn)镮MV頻率是固定的，所以在固定的時(shí)間給患者控制通氣。因此，這一模式的缺點(diǎn)是如果患者正在呼氣時(shí)，呼吸機(jī)與患者之間可造成人機(jī)呼吸對(duì)抗。4同

8、步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是自主呼吸和機(jī)械通氣混合的呼吸模式，由指令呼吸來(lái)保證患者的部分通氣量或最低通氣量。最低通氣量由設(shè)定的潮氣量和IMV頻率決定。每分鐘最低通氣量VTfIMVSIMV與IMV的不同之處是, SIMV的指令呼吸是與患者的自主呼吸同步的。為了預(yù)防機(jī)械通氣出現(xiàn)在自主呼吸的呼氣相，由一個(gè)精細(xì)調(diào)整的觸發(fā)機(jī)制（如可變流量觸發(fā)）來(lái)保證。在觸發(fā)窗內(nèi)，由患者吸氣觸發(fā)指令通氣，因此可達(dá)到與患者自主呼吸同步的目的。較理想的觸發(fā)窗是5秒，它可保證在較高的IMV頻率時(shí)，也可覆蓋全部的自主呼吸周期。因此，自主呼吸末, 患者在觸發(fā)窗內(nèi)始動(dòng)吸氣努力時(shí)即觸發(fā)機(jī)械通氣。臨床應(yīng)用表明，長(zhǎng)期應(yīng)用SIMV機(jī)

9、械通氣后可幫助停機(jī)。停機(jī)過(guò)程中，呼吸機(jī)的SIMV頻率被逐漸減少。因此延長(zhǎng)用于自主呼吸的休息時(shí)間，一直到自主呼吸可滿(mǎn)足每分鐘需要的通氣量為止。SIMV也可用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，因?yàn)樗蓽p少平均通氣壓，對(duì)循環(huán)產(chǎn)生較少影響。進(jìn)而，可基本完整地保持患者的自主呼吸節(jié)律。此外，控制通氣較少產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)?；驹瓌t是用SIMV時(shí)，患者盡可能采取自主呼吸，呼吸機(jī)只給予很少非常低的、安全的機(jī)械呼吸頻率，保證每分鐘最少通氣量。（五）新型通氣模式1壓力限制通氣（PLV）壓力限制通氣可通過(guò)切斷過(guò)高的吸氣峰壓減少氣壓傷，因此適用于有氣體分布不均的疾患。這一模式可減少氣道峰壓，以致于不超過(guò)選擇的最大壓力（Pmax）。在壓力時(shí)

10、間曲線(xiàn)上出現(xiàn)壓力平臺(tái)，在流量時(shí)間曲線(xiàn)中出現(xiàn)減速流量。只要Pmax超過(guò)平臺(tái)壓（Pplat），容量控制通氣中的恒定容量即可得到保證。常規(guī)：設(shè)定Pmax時(shí)應(yīng)超過(guò)Pplat 3 cmH2O2低吸氣流量通氣 如果通氣應(yīng)用的是高吸氣流量，在吸氣時(shí)間結(jié)束前即向肺內(nèi)送完了預(yù)先設(shè)定的潮氣量（呼吸機(jī)是時(shí)間控制的）。那么吸氣時(shí)間即可分為有流量時(shí)相和無(wú)流量時(shí)相，在壓力時(shí)間曲線(xiàn)上會(huì)出現(xiàn)吸氣壓力平臺(tái)（屏氣）。 在容量控制通氣時(shí)的高吸氣流量具有下列作用：增加吸氣峰壓，但可引起氣壓傷。健康肺“功能室”的過(guò)度通氣（時(shí)間常數(shù)小的肺“功能室”）并損害呼吸力學(xué)，而時(shí)間常數(shù)較大的肺“功能室”則充氣不充分不均一的通氣導(dǎo)致通氣/血流比值的

11、惡化并增加肺內(nèi)右左分流吸氣間歇時(shí)，不同肺“功能室”之間的壓力差引起呼吸氣體的肺內(nèi)再分布，這些氣體已在時(shí)間常數(shù)較大的肺“功能室” 參加了氣體交換。由于這一呼吸氣體中的氧濃度低，會(huì)加重低氧血癥。因此，在容量控制通氣時(shí)，吸氣流量水平應(yīng)盡可能設(shè)定的低些，以便：盡可能保持均勻通氣盡可能保持肺內(nèi)的低通氣壓力盡可能保持短的吸氣間歇（屏氣或無(wú)流量時(shí)間）用盡可能低的吸氣流量通氣可稱(chēng)為容量控制低流量通氣。即使是容量控制的低流量通氣也應(yīng)設(shè)定壓力界限（約35 cmH2O），如果設(shè)定的吸氣流量太低，在容量控制通氣過(guò)程中設(shè)定的潮氣量將無(wú)法達(dá)到。這種通氣受時(shí)間限制，即不再包含恒定的容量。3壓力控制容量恒定通氣在這一類(lèi)型的機(jī)

12、械通氣中，在一定壓力界限內(nèi)根據(jù)不同肺的力學(xué)特征自動(dòng)調(diào)整通氣壓力。根據(jù)以下的公式計(jì)算應(yīng)用的氣體容量。有效潮氣量PmaxCPmax最大吸氣壓C順應(yīng)性因此，到達(dá)肺內(nèi)的氣體量與順應(yīng)性和通氣壓力成正比。順應(yīng)性增加時(shí)，為達(dá)到相同潮氣量所需要的壓力即減少。如果測(cè)定的潮氣量多于預(yù)先設(shè)定的容量、呼吸機(jī)可通過(guò)影響預(yù)先設(shè)定潮氣量的因素自動(dòng)減少吸氣壓力水平。結(jié)果，呼吸機(jī)可連續(xù)調(diào)整吸氣壓水平適應(yīng)變化的順應(yīng)性/阻力值。如果患者的肺順應(yīng)性減退，呼吸機(jī)將為保證恒定容量所需自動(dòng)增加吸氣壓力水平。4分鐘指令容量通氣（MMV）MMV類(lèi)似于IMV和SIMV，也是自主呼吸和機(jī)械通氣的結(jié)合。但與SIMV不同的是，僅僅當(dāng)出現(xiàn)太少的每分鐘通

13、氣量時(shí)，才釋放指令通氣。即時(shí)間（即定的SIMV頻率）不是決定機(jī)械呼吸的因素，而是由預(yù)先設(shè)定的每分鐘最小通氣量決定。指令呼吸頻率按照患者的自主呼吸調(diào)整，如果有充分的自主呼吸，就沒(méi)有指令呼吸。這時(shí)的呼吸機(jī)工作類(lèi)似CPAP模式。如果自主呼吸不充分，就啟用選擇的潮氣量間歇指令呼吸。在完全缺乏自主呼吸時(shí)，指令呼吸將以設(shè)定的頻率呼吸，患者接受即定的最小通氣量。最小通氣量是根據(jù)變化的潮氣量VT和SIMV頻率fIMV調(diào)整的，即VTfIMV因此，MMV的原則是呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定實(shí)際吸入的每分鐘容量，并用其與要達(dá)標(biāo)的每分鐘通氣量比較，如果每分鐘通氣量的實(shí)測(cè)值和需要值之間的差別大于選擇的最小通氣量，指令呼吸即被應(yīng)用到一

14、個(gè)呼吸周期內(nèi)。6反比通氣（IRV）人類(lèi)呼吸時(shí)，通常吸氣短于呼氣，吸呼比約為1：2。在反比通氣時(shí)吸呼時(shí)間比被逐步逆轉(zhuǎn)。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間后可導(dǎo)致：可減少即定潮氣量條件下的吸氣流量（恒定容量）減少氣道峰壓，但增加氣道平均壓改善慢肺“功能室”的通氣 減少呼氣時(shí)間可導(dǎo)致：1.在慢肺“功能室”中建立局部差別的內(nèi)源性“PEEP”（ PEEPi）。由于潮氣量在呼氣末不能被全部呼出，仍然有呼氣末氣流。2.在慢肺“功能室”中，PEEPi可避免呼氣末肺泡陷閉。3.由于肺泡再啟用增加功能殘氣量使氣體交換區(qū)域增加減少肺內(nèi)右左分流IRV優(yōu)點(diǎn)改善通氣/血流比值、改善動(dòng)脈血氧合。IRV的設(shè)定可用恒定的壓力（PCIRV）或恒定的流

15、量（VCIRV）執(zhí)行IRV通氣。在密切控制通氣壓力和呼氣氣流量條件下仔細(xì)選擇正確的I：E比。臨床實(shí)踐中，通常選擇的設(shè)定是1.53：1。IRV的副作用及預(yù)防應(yīng)用PCIRV時(shí)，在恒定的吸氣壓力條件下，隨著呼氣末胸內(nèi)壓逐漸升高，由于慢肺“功能室”的不完全呼氣，每分鐘通氣量減少達(dá)1015。在VCIRV通氣時(shí)，呼氣阻力增加也可導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP升高。為保持潮氣量恒定，下一次吸氣時(shí)需要升高通氣壓力（升高峰壓和平臺(tái)壓）。這導(dǎo)致了內(nèi)源性PEEP的增加，由于殘留肺內(nèi)氣體量增多，結(jié)果可造成肺過(guò)度充氣和氣壓傷。因此，應(yīng)用這一類(lèi)型的機(jī)械通氣模式應(yīng)仔細(xì)設(shè)定壓力界限。7雙相氣道正壓通氣（BIPAP） BIPAP也可稱(chēng)為P

16、RBAP（雙相氣道壓力調(diào)節(jié)通氣），是最近提出的另一種新型通氣模式，是壓力控制通氣和自主呼吸默契結(jié)合的產(chǎn)物。可定義為自主呼吸與時(shí)間驅(qū)動(dòng)、雙相氣道壓力控制的混合通氣模式。 BIPAP特點(diǎn)是在呼吸周期中的任何時(shí)間，無(wú)論是在低或高的壓力時(shí)相, 患者均可自主呼吸。這是因?yàn)楹粑陝偤每赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)機(jī)制，為需要的恒定氣道壓力提供充分的氣體，即使在很小的氣道壓力增加時(shí)。為方便，可將BIPAP看成是兩個(gè)不同CPAP水平的自主呼吸過(guò)程。如果無(wú)自主呼吸努力，即啟動(dòng)時(shí)間驅(qū)動(dòng)壓力控制的機(jī)械通氣。根據(jù)患者的自主呼吸努力，可區(qū)別兩者。這一系統(tǒng)在兩個(gè)可調(diào)的壓力水平之間, 以自由選擇的時(shí)間窗形式變化，其大小可獨(dú)立調(diào)節(jié)。在兩種壓力水

17、平上（Phigh=P1，Plow=P2），患者均可自主呼吸（CPAP），在兩種氣道壓力Plow和Phigh之間，可由于通氣的力學(xué)部分產(chǎn)生容量變化。即壓力差的變化（P）引起氣流量變化。最后由功能殘氣量的節(jié)律變化產(chǎn)生肺泡通氣。在BIPAP通氣過(guò)程中，除了吸入氧濃度外僅有四個(gè)變量可調(diào)節(jié)。這些是Phigh和Plow兩個(gè)變量，在035 cmH2O之間可調(diào)。以及壓力間期Thigh（=TI）和Tlow（TE），即高低壓時(shí)相也可自由調(diào)整。通氣頻率（VF）由TI和TE決定VF 60（TITE）根據(jù)呼吸機(jī)的軟件、可直接調(diào)整通氣頻率或通過(guò)設(shè)定Thigh和Tlow時(shí)相的間期確定。BIPAP的潮氣量取決于壓力差P（Ph

18、igh=Pinsp）-（Plow=PEEP）及順應(yīng)性C和阻力R的變化。VT（Phigh-Plow）C壓力差P增加即引起B(yǎng)IPAP通氣量增大（VT）。因?yàn)樽灾鞫仁浅睔饬俊⑺詰?yīng)使用保證安全的分鐘通氣量界限報(bào)警。潮氣量VT總是根據(jù)壓力差P（Phigh-Plow）變化壓力增加的坡度可被改變，但壓力增加的有效時(shí)間不應(yīng)該長(zhǎng)于設(shè)定的吸氣時(shí)間TI（Thigh）除可自主呼吸外，還具有完成相同潮氣量時(shí)氣道壓力小及不需鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等特點(diǎn)?？商峁膯渭儥C(jī)械通氣到完全自主呼吸的大范圍的呼吸支持，覆蓋從氣管插管到停機(jī)的全過(guò)程。 與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相反，在BIPAP模式中，無(wú)論是控制通氣還是自主呼吸，均不孤立，而是相互融

19、合，成為同一模式的不同表現(xiàn)形式，并可根據(jù)機(jī)械通氣比重的差別分為下面幾種形式：1、IPPV-BIPAP 屬壓力和時(shí)間控制型，類(lèi)似于間歇正壓通氣。患者無(wú)自主呼吸，由呼吸機(jī)承擔(dān)全部呼吸工作。通過(guò)變化高低壓力水平，以壓力控制和時(shí)間驅(qū)動(dòng)方式產(chǎn)生通氣量。2、SIMV-BIPAP機(jī)械呼吸支持類(lèi)似于壓力通氣之SIMV ，但是在高壓時(shí)也允許自主呼吸。BIPAP-SIMV可用于需SIMV的停機(jī)時(shí)刻，（SIMVASB）, 可提供自主呼吸時(shí)BIPAP具備的優(yōu)點(diǎn)。這一類(lèi)型的通氣實(shí)際上應(yīng)稱(chēng)為BIPAP-ASB。因?yàn)閼?yīng)用這一通氣模式時(shí)，在低壓水平可為自主呼吸提供額外的壓力支持。壓力變化的頻率由IMV頻率（fIMV）決定。吸

20、氣時(shí)間，即高壓水平的間期可通過(guò)頻率f和TI：TE比值來(lái)調(diào)整。壓力增加的陡坡也可調(diào)。可在低壓水平上進(jìn)行自主呼吸，但由呼吸機(jī)在高壓水平上產(chǎn)生機(jī)械氣流。3、真正的雙相氣道壓力調(diào)節(jié)通氣 在低、高壓水平上，患者均可進(jìn)行自主呼吸，且自主呼吸不受機(jī)械通氣的影響，而是疊加在2個(gè)機(jī)械通氣的壓力水平上。4、CPAP兩個(gè)壓力水平相同時(shí)的氣道壓力調(diào)節(jié)通氣，由患者完成全部連續(xù)的呼吸。5、BIPAPAPRVAPRV氣道壓力釋放通氣在這一類(lèi)型的機(jī)械通氣模式中, 通氣不是靠間歇向肺內(nèi)充氣來(lái)達(dá)到的，而是靠短的周期的壓力釋放, 如將低壓水平時(shí)相限制到1.5秒內(nèi)時(shí)。APRV類(lèi)似于CPAP，只不過(guò)是間斷地，短期地減少（1.5秒）CPAP水平。患者應(yīng)用IRV上部的CPAP水平自主呼吸（與SIMV相反）。呼氣是通過(guò)短時(shí)間壓力釋放完成的，在此期間排除CO2，然后回到原CPAP水平，供給機(jī)械吸氣。因?yàn)榉浅６痰膲毫︶尫艜r(shí)相，慢肺 “功能室”內(nèi)可建立內(nèi)源性PEEP（時(shí)間常數(shù)），它可防止呼氣末小氣道陷閉，結(jié)果PRC改善通氣/血流比并改善氧合。為進(jìn)行BIPAP-APRV通氣需要調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)變量為：Phigh，Plow，Thigh，Tlow, 壓力增加的