年護(hù)理不良事件分析課件

1、年護(hù)理不良事件分析,1,2017年護(hù)理不良事件分析與對策,普外二科護(hù)理部 2018.01,年護(hù)理不良事件分析,2,護(hù)理不良事件與護(hù)理安全相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容如下,年護(hù)理不良事件分析,3,一、護(hù)理不良事件的定義及分類,不良事件定義：是指在護(hù)理過程中由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯或事故。分為可預(yù)防性與不可預(yù)防性不良事件,不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯誤、跌倒墜床、壓瘡、誤吸或窒息、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失 輸液輸血反應(yīng) 爭吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外

2、事件,年護(hù)理不良事件分析,4,二、護(hù)理不良事件的分級,級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失,級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害,年護(hù)理不良事件分析,5,二、護(hù)理不良事件的分級,級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù),級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實,年護(hù)理不良事件分析,6,三、發(fā)生護(hù)理不良事件的影響,年護(hù)理不良事件分析,7,全球關(guān)注病人安全,我國文獻(xiàn)顯示 護(hù)理不良事件發(fā)生率 2.916.6 用藥錯誤 14

3、.928.2% 跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.511.6 非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 322.5,年護(hù)理不良事件分析,8,全球關(guān)注病人安全,每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件 20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件 每年幾千萬患者殘疾甚至死亡 每年醫(yī)療費用增漲高達(dá)幾百億美金 國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,年護(hù)理不良事件分析,9,四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當(dāng),5、違規(guī)操作,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān),年護(hù)理不良事件分析,10,四、護(hù)

4、理不良事件發(fā)生的原因,6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺,7、個人自律性差,8、醫(yī)囑錯誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān),年護(hù)理不良事件分析,11,五、引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素,主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素,1、責(zé)任心不強(qiáng)，查對制度執(zhí)行不到位,3、工作經(jīng)驗不足,5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格， 獎罰力度不夠,2、專業(yè)理論及技能 水平低下,4、護(hù)理安全意識缺乏,6、護(hù)理人力資源配置不足， 工作繁忙,年護(hù)理不良事件分析,12,護(hù)理不良事件上報程序,1.一般不良事件（/級事件）：立即報告護(hù)士長，24h內(nèi)填報護(hù)理不良事件上報表上報護(hù)理部。 2.嚴(yán)重不良事件（/級事件）：當(dāng)事人

5、立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室進(jìn)行搶救、會診。同時上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6h，當(dāng)事人應(yīng)在6h內(nèi)填報護(hù)理不良事件上報表。由3護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。 3.護(hù)理部收到護(hù)理不良事件上報表后，填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表報送醫(yī)務(wù)科,年護(hù)理不良事件分析,13,護(hù)理不良事件報告形式,1.口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班人員、護(hù)理部口頭報告事件情況。 2.書面報告：當(dāng)事人書面填寫護(hù)理不良事件上報表，護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。 3.網(wǎng)報：通過醫(yī)院

6、不良事件上報系統(tǒng)上報,年護(hù)理不良事件分析,14,不良事件上報的意義,1. 不良事件上報不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。 2. 有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。 3. 有助于護(hù)理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。 4. 有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。 5. 有利于提供完整的資訊。 6. 有利于安

7、全文化的營造。 7. 有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全 的持續(xù)提高,年護(hù)理不良事件分析,15,獎勵機(jī)制,一，鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 二，對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。 三，對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵,年護(hù)理不良事件分析,16,2017護(hù)理不良事件 分析與對策,年護(hù)理不良事件分析,17,首先感謝上報不良事件的科室及個人，是你們積極上報，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。

8、有利于科室護(hù)士共同學(xué)習(xí)“錯誤”，提高我們對“錯誤”“免疫力” 與識別能力，有利于共同探討有針對性的、切實有效的整改措施,年護(hù)理不良事件分析,18,2017年護(hù)理護(hù)理不良事件共5起,1（無效給氧）：患者廖元紅，男，50歲，于2017-1-23平車推入病房，訴1h前不慎因車禍致全身受傷伴全身多處疼痛，無惡心、嘔吐，入院后遵醫(yī)囑行抗炎、補(bǔ)液、支持對癥處理，并予以心電監(jiān)護(hù)、給氧，當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)顯示SPO98%。病人診斷為：1、頭皮血腫；2、左側(cè)第7-8肋骨骨折；3、創(chuàng)傷性濕肺。 夜班護(hù)士在給予病人吸氧時沒有檢查氧氣裝置是否 完好或氧氣瓶內(nèi)是否有氣流，直到第二天才發(fā)現(xiàn)病人一直處于無效給氧狀態(tài),年護(hù)理不良事

9、件分析,19,造成不良護(hù)理事件原因： 1.工作責(zé)任心不強(qiáng)； 2.未嚴(yán)格執(zhí)行交接班、查對制度； 3.未按照給氧流程來執(zhí)行； 4.巡視病房時未及時觀察用氧效果,年護(hù)理不良事件分析,20,改進(jìn)措施： 1、端正工作態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心，在以后的護(hù)理操作治療中應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理正規(guī)操作流程來完成。 2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，盡量避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。 3、巡視病房時，對病人的觀察要全面、仔細(xì),年護(hù)理不良事件分析,21,2（漏做醫(yī)囑、醫(yī)囑未及時執(zhí)行）：患者向小樓，男，82歲，于2017-3-2 12；35因劇烈腹痛入院，初步診斷為“腹膜炎”。于14；00護(hù)送入手術(shù)室全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后診斷為小腸破裂

10、。 患者于16；00出手術(shù)室，醫(yī)生開出醫(yī)囑0.9%NaCl+生長抑素6mg經(jīng)微泵2ml/h泵入，因生長抑素治療是轉(zhuǎn)抄在時間治療本上，主班未及時告知責(zé)任班，導(dǎo)致時間治療未及時執(zhí)行。于次日12；00再次給予生長抑素泵入。 通知醫(yī)生，患者未訴特殊不適，未造成不良后果,年護(hù)理不良事件分析,22,造成不良護(hù)理事件原因： 個人原因：1、未參與患者術(shù)后醫(yī)囑的處理； 2、交班之前未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，主班處理醫(yī)囑時，有特殊治療未及時通知責(zé)任班處理。 系統(tǒng)原因：1、核心制度執(zhí)行不到位，查對不認(rèn)真，具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，致使患者漏用藥。 2、處理執(zhí)行醫(yī)囑不及時，有時憑借主觀印象，對醫(yī)囑執(zhí)行時間不嚴(yán)格,年護(hù)理不良

11、事件分析,23,改進(jìn)措施： 1、組織全科人員學(xué)習(xí)，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程，特殊時間段沒執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)由責(zé)任班與主班在一起核對并執(zhí)行； 2、每班下班前相互督查班班之間的治療和護(hù)理是否落實到位； 3、護(hù)士長及科室高年資護(hù)士加強(qiáng)督查工作,年護(hù)理不良事件分析,24,3、（導(dǎo)管滑脫）：患者李六梅，女，39歲，于2017-4-14因兩月前無明顯誘因因出現(xiàn)肛門墜脹，伴粘液級血便，大便次數(shù)增多收治我科。初步診斷為直腸癌。2017-4-18在全麻下行直腸癌根治術(shù)，13:00出手術(shù)室生命體征平穩(wěn)，留置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手術(shù)常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，告知術(shù)后相關(guān)注意事項。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛

12、門排氣，指導(dǎo)患者早日下床活動。 患者于4-23 18:30上廁所后肛管脫落（術(shù)后第五天）。 造成的后果：此導(dǎo)管脫出屬意外脫落，管床醫(yī)生原打算術(shù)后第六天拔管。雖經(jīng)醫(yī)生評估次導(dǎo)管脫出對患者影響不大，但對病人心理造成恐懼感,年護(hù)理不良事件分析,25,造成不良護(hù)理事件原因： 個人原因：1、健康教育未落實到位，患者及家屬未掌握管道和翻身的重要性。 2、患者留置腹肛管感覺不適，未及時反饋給醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士巡視不及時，未發(fā)現(xiàn)問題。 系統(tǒng)原因：1、患者大便已解，肛管縫線少，易脫落。 2、未進(jìn)行有效地評估肛管脫落的危險性。 3、部位特殊，無法進(jìn)行二次固定,年護(hù)理不良事件分析,26,改進(jìn)措施： 1、組織護(hù)士學(xué)習(xí)并考

13、核管路滑脫危險與報告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。 2、正確評估病人管路滑脫的危險性。 3、護(hù)士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。 4、合理有序放置各個管路，妥善固定管路，嚴(yán)格交接班,年護(hù)理不良事件分析,27,4、（微泵針頭脫落）：患者王國政，男，72歲，2017-7-19因下腹脹痛，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，入院時生命體征平穩(wěn)，帶入胃管一根。遵醫(yī)囑置入尿管一根，給予0.9%NS46ml+生長抑素6mg以2ml/h經(jīng)微泵泵入，告病重。予石蠟油100ml灌腸后大便未解，下腹脹痛未緩解。診斷為腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、持續(xù)導(dǎo)尿、持續(xù)生長抑素組2ml/h泵入。于2017-7-20訴下腹部脹痛減輕。 7-21 6:00

14、給病人抽血時，觀察患者輸液通暢，但8:30床邊交班時發(fā)現(xiàn)微泵針頭已脫落。 造成的后果：該事件由于微泵針頭脫落事件不長，速度不快，漏出液體不多，對患者未造成不良影響,年護(hù)理不良事件分析,28,造成不良護(hù)理事件原因： 個人原因：1、巡視不及時，未及時再次固定針頭。 2、患者未掌握翻身活動注意防止針頭脫落。 3、未將微泵放在留置針的同側(cè)。 系統(tǒng)原因：天氣炎熱，易出汗，膠布容易松脫,年護(hù)理不良事件分析,29,改進(jìn)措施： 1、再次組織防止各類導(dǎo)管的管理制度的學(xué)習(xí) 2、留置針固定時針的蝶形交叉 3、夏天易出汗，護(hù)士應(yīng)及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)膠布松脫，立即更換 4、加強(qiáng)對監(jiān)護(hù)家屬的健康教育，注意防止各種導(dǎo)管的脫落

15、,年護(hù)理不良事件分析,30,5（導(dǎo)尿管誤入陰道）：患者張利芳，女，29歲，于2017-11-23上午10點因車禍傷致脾破裂入院，由急診科轉(zhuǎn)入我科治療，初步診斷為“脾破裂”遂作術(shù)前準(zhǔn)備，于11:00護(hù)送入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)。 患者入院后遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，給予患者導(dǎo)尿，無菌操作導(dǎo)尿過程順利，但未見尿液，考慮患者可能存在休克引起無尿。待病人出手術(shù)室，期間中午上班人員未發(fā)現(xiàn)無尿情況。下午醫(yī)生提出尿管是否有問題。再次拔出導(dǎo)尿管由高年資護(hù)士重新行導(dǎo)尿術(shù)后，引流袋內(nèi)可見尿液流出。 造成的后果：因尿管誤入陰道，造成醫(yī)護(hù)人員無法觀察尿量，無法正確判斷病情,年護(hù)理不良事件分析,31,造成不良護(hù)理事件原因

16、： 1、臨床經(jīng)驗不足，未見尿液流出沒有及時請高年資護(hù)士幫忙找出原因。 2、患者出手術(shù)室后接班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士沒有第一時間對病情及管道進(jìn)行評估。 3、醫(yī)護(hù)溝通不到位，有疑問提出未解決，術(shù)后發(fā)現(xiàn)無尿也未及時通知醫(yī)生,年護(hù)理不良事件分析,32,改進(jìn)措施： 1、對于特殊病情、急危重的患者，癥狀與體征不相符時，應(yīng)立即查找原因并解決。 2、加強(qiáng)新近人員的操作培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。 3、加強(qiáng)危重特殊病人的交接班制度學(xué)習(xí)與管理。 4、發(fā)現(xiàn)病情異常未能處理時應(yīng)及時通知高年資護(hù)士。 5、加強(qiáng)手術(shù)室與病房之間的患者交接班制度管理,年護(hù)理不良事件分析,33,2017年5起不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因,通過對5起護(hù)理不良事

17、件分析,造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、觀察不及時、溝通不良、對安全風(fēng)險評估不及時，防范措施不到位及管理不到位等而發(fā)生的。 護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾，影響了科室的護(hù)理安全,年護(hù)理不良事件分析,34,主要原因分析,1. 不能嚴(yán)格落實查對制度 2. 低年資護(hù)士專業(yè)知識欠缺 3 .對患者評估不足及溝通不良 3 . 環(huán)境因素 4.管理不到位,年護(hù)理不良事件分析,35,不良事件的主要原因分析,1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較

18、高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。 安全給藥要求做到： 正確的病人 正確的藥物 正確的劑量 正確的途徑 正確的時間 正確的記錄,年護(hù)理不良事件分析,36,不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因,2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。 3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度交接班制度健康教育制度等核心制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察

19、和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。 4、 安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因，患者翻身或下床活動造成導(dǎo)管脫落及針頭脫落,年護(hù)理不良事件分析,37,預(yù)防護(hù)理不良事件措施,二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施 1、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識 查對制度、 給藥制度、 身份識別制度 手格安全核查制度等核心制度 杜絕： 說起來重要 做起來次要 忙起來不要,年護(hù)理不良事件分析,38,預(yù)防護(hù)理不良事件措施,2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。 3