兒童和成人精神病的關系.ppt

1、兒童精神障礙和成人精神障礙的關系,南昌大學第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學教研室 袁也豐,概述,WHO:全世界大約有20的兒童和青少年患有某種導致功能喪失的精神障礙 長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)大約一半兒童期患精神障礙者在成年期患相似障礙,兒童期精神障礙兩大類,行為障礙,情緒障礙,外化性障礙,抑制不足,內(nèi)化性障礙,過度抑制,行為障礙,小馳首次來診時僅8歲，因為上課不聽講，不做作業(yè)而由媽媽帶來。小馳從小聰明活潑，2歲就會背唐詩，幾乎沒經(jīng)過走的階段就直接會跑，跌得鼻青臉腫的也不哭；3歲上幼兒園，上課經(jīng)常跑出教室，有次去魚池撈魚，掉下魚池。上學后老師反映他連5分鐘也坐不注，有時故意惡作劇，惹的全班同學哄堂大笑；下課后常和同

2、學沖突,以致身上傷痕累累; 學習成績時好時差，進入3年級后，特別煩躁易怒，回家后不肯做家庭作業(yè)，嫌麻煩，父母教育他就頂嘴，老師批評他也無所謂。 小馳身體健康，很少生病。母親懷孕、分娩正常，1歲走路、說話。 他的父親是個生意人，脾氣非常暴躁，經(jīng)常毆打妻子和孩子，據(jù)說幼時十分頑皮，3歲時把煤灰偷偷放到鄰居的鍋里，5歲因上樹跌斷腿。 小馳在診室里，一下跳到磅秤上，一下爬到醫(yī)師的椅子上，媽媽回答什么他都要插嘴，請媽媽填量表，他非要搶過來填。問他為什么不做作業(yè)，他說“我討厭老師，他總是向爸爸告狀，爸爸就打我。,注意缺陷多動障礙,5年后小馳因打傷老師而第二次來診 媽媽說，上次看病后，醫(yī)師開了藥，但是小馳的

3、爸爸堅決不讓吃，說孩子不聽話只有打，吃藥會把人吃蠢。以后他的成績每況愈下，經(jīng)常是班上的倒數(shù)23名。現(xiàn)在上初一，他的行為更加變本加利，老師批評他，他認為老師對他不公平，對老師十分反感，上課時老師在臺上講課，他在臺下評頭品足，亂發(fā)議論，說老師穿涼鞋不穿襪子，是不尊重學生。一次上課他對老師吐口水，老師拉他去辦公室，他竟然抄起簸箕將老師砍傷。學校要開除他，他憤憤不平說一定要報復老師。 經(jīng)我們與學校協(xié)商，學校才同意他繼續(xù)上學，同時服藥、心理治療,對立違抗障礙,對立為抗性障礙,多見于10歲以下兒童，主要為明顯不服從、違抗、或挑釁行為，但沒有更嚴重的違法或冒犯他人權利的社會紊亂或攻擊行為。必須符合品行障礙的

4、描述性定義，即品行已超過一般兒童的行為變異范圍，只有嚴重的調(diào)皮搗蛋或淘氣不能診斷本癥。 有人認為這是一種較輕的反社會性品行障礙，而不是性質(zhì)不同的另一類型。 采用本診斷（特別對年長的兒童）徐特別慎重,不久，他迷上了電子游戲，經(jīng)常曠課去網(wǎng)吧，有時通宵不歸。因不肯上學，媽媽只好用每天給2元錢來哄他上學，不料這事被爸爸發(fā)現(xiàn)了，爸爸把媽媽痛打一頓，當天小馳憤而離家出走，在網(wǎng)吧里呆了3天，因為沒有錢吃飯，去攔路搶劫，用磚頭把過路人砸傷而被派出所抓獲,品行障礙,幾年后，媽媽帶他來檢查是否被打傻了，怎么長不大？ 自從被派出所抓、打，放出來后不肯上學，在街道上混，現(xiàn)在21歲了，街道安排他做事，干了2天說太累，不

5、肯做；父親要他看鋪子，別人喊他走他就走，也不管鋪子財物，還理直氣壯說“又不是我的店子，你自己不知道看”。女朋友換了一個又一個，沒有一個談長久；天天找父母要錢，不給就發(fā)脾氣，有一次夾著他媽媽要扔河里去。熱衷于幫人“了難”，一聽說去打架就來勁。 來門診時打3-4個耳釘，對于自己的未來，說要父母給找個坐辦公室的工作，其他工作不喜歡。對于向父母要錢“他們開店掙那么多錢干嗎”。對于把媽媽扔河里的解釋“誰讓她回答那么快，好象不給我錢是天經(jīng)地義似的。,反社會型人格障礙,注意缺陷多動障礙（ADHD,活 動 過 度 （Hyperactivity,沖 動 性（Impulsivity,注 意 缺 陷（Inatten

6、tion,與發(fā)育水平不相稱,患病率:3-5% 湖南:4-16歲流調(diào)6.04% 男：女 4-9：1,注意缺陷,1、 上課易分心 2、 做事粗心、拖拉 3、 心不在焉，似聽非聽 4、 做事易半途而廢 5、 易遺忘日常事物，經(jīng)常丟三落四,多動,1. 在應安靜的場合活動過多 2. 上課小動作多 3. 話多，插嘴，過度喧鬧,沖動,1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控 2.行為沖動，不顧后果 3、不守紀律，規(guī)則,ADHD,伙伴關系不良,不守 紀律,學習 困難,自尊心 低,ADHD,1.注意障礙，至少4項 學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望 上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆 做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又

7、臟又亂，常少做或做錯 不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意 丟失或特別不愛惜東西 難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等 做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事 與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽 在日常后動中常常丟三拉四,2.多動，至少4項 需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去 上課時常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話 話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答 十分喧鬧，不能安靜地玩耍 難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待 干擾他人活動 好與小朋友打逗，易于同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎 容易興奮和沖動，有一些過火的行為 在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞荩?/p>

8、好冒險，易出事故,嚴重標準 對社會功能（如學業(yè)成績、人際關系等）產(chǎn)生不良影響 病程標準 起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已6個月 排除標準 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙,對立違抗障礙,對立違抗障礙(oppositional defiant disorder, ODD )以違抗、敵意、對立、挑釁、粗野、不合作和破壞行為為基本特征 常在童年早期出現(xiàn)，青春期達高峰 患病率：2 % 16%,一般認為10% 男孩多見，男女之比約為2：1 長沙市：7.98%（男 11%，女5,臨床表現(xiàn),對立、違抗的情緒 煩躁、不安、好發(fā)脾氣 常因一點小事而發(fā)怒，與大人爭吵 歸咎于旁

9、人，責備他人，甚至懷恨、報復,臨床表現(xiàn),對立、違抗的行為 經(jīng)常與老師或父母對著干，對教誨、思想教育及紀律規(guī)則消極抵制，甚至蔑視對抗 不按家庭或?qū)W校的規(guī)則辦事，口頭答應而不執(zhí)行 故意煩擾別人,對立違抗障礙診斷標準,至少有下列3項 經(jīng)常說謊（不是為了逃避懲罰） 經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣 常怨恨他人，懷恨在心，或心存報復 常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴重的不服從 常因自己的過失或不當行為而責怪他仍 常與成人爭吵，參與父母或老師對抗 經(jīng)常故意干擾別人呢,肯定沒有下列任何1項 多次在家中或外面偷竊貴重物品或大量錢財 勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫 強迫與他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為 對他人進行軀體虐待

10、（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等） 持兇器（如刀、磚、碎瓶子等）故意傷害他人 故意縱火,1.癥狀標準,對立違抗障礙診斷標準,嚴重標準 上述癥狀已形成適應不良，并與發(fā)育水平明顯不一致 病程標準 符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已6個月 排除標準 排除反社會性品行障礙、反社會人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷多動障礙,品行障礙,品行障礙(Conduct Disorder, CD)是指在兒童少年期反復、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性和反社會行為。這些行為違反了與年齡相適應的社會行為規(guī)范和道德準則，影響兒童少年本身的學習和社交功能，損害他人或公共利益,品行障礙,患病率 在18歲以下男性6%-16%，女

11、性2%-9%；一般認為15% CD可以早發(fā)在5-6歲，通常在兒童后期或青少年早期 我國：1.45，男性2.48%，女性0.28,臨 床 表 現(xiàn),攻擊性行為 毆打、傷人 破壞物品 虐待他人或動物 性攻擊 搶劫,臨 床 表 現(xiàn),反社會行為 這類行為不合符道德規(guī)范及社會準則 說謊 逃學 流浪不歸 縱火 偷竊 欺騙,品行障礙,品行障礙的特征是反復而持久的反社會性、攻擊性或?qū)α⑿云沸小?當發(fā)展到極端時，這種行為可嚴重違反相應年齡的社會規(guī)范，較之兒童普通的調(diào)皮搗蛋或少年的逆反行為更嚴重 過分好斗或霸道；反復說謊；逃學或離家出走；過分頻繁地大發(fā)雷霆；對抗性挑釁行為；長期的嚴重違拗。 明確存在上述任何一項表現(xiàn)

12、，均可作出診斷，但單純的反社會性或犯罪行為本身不能作為診斷依據(jù)，因為本診斷所指的是某種持久的行為模式,行為障礙的病因,Barkley:ADHD的核心是行為抑制缺陷 抑制：壓制優(yōu)勢的、但通常是不適宜的心理和行為反應，抵制來自內(nèi)部和外部的干擾，指向未來,前額葉執(zhí)行功能,腦結構和功能,前額葉在生物進化史上形成最晚，是調(diào)控人的行為和認識活動的高級部位 抑制能力的發(fā)展是前額葉高級執(zhí)行功能發(fā)展的結果 動物實驗和對腦損傷患者的研究已發(fā)現(xiàn)沖動與前額葉的重要聯(lián)系，尤其是背外側(cè)前額葉皮質(zhì),PFC,腦功能異常(fMRI 圖譜,中樞神經(jīng)遞質(zhì)（DA，NE，5-HT）活動不足,神經(jīng)生化,37 years old,11 y

13、ears old,ADHD 家族聚集性,8 years old,遺傳,DRD4外顯子III的48bp-7重復多態(tài)性 DAT1 480bp等位基因 5-HTTLPR 多態(tài)性S/S變異可能增加ADHD的患病風險 MAO基因30bp重復序列多態(tài)性與ADHD和CD的沖動行為有關 COMT ADHD沖動-多動型與高活性COMT Val等位基因關聯(lián),分子遺傳學,其他,腦損傷 腦發(fā)育缺陷,環(huán)境因素,家庭環(huán)境 親子關系 親子關系不良、受虐待是攻擊性行為的危險因素 使用體罰的母親，其孩子表現(xiàn)依從水平最低,教養(yǎng)方式： 說教、訓誡、懲罰的教養(yǎng)方式：挫折-攻擊理論、模仿 退讓、放縱的教養(yǎng)方式：從不良行為中獲益，正性強

14、化（犒賞機制）使兒童養(yǎng)成了以自我為中心的行為方式,環(huán)境因素,家庭環(huán)境不良：家庭矛盾沖突多、情感交流差、單親家庭、破裂家庭以及父母教育程度低、社會經(jīng)濟階層低等因素，是ADHD、ODD、CD的危險因素 父母本身的精神病理，通過遺傳、養(yǎng)育方式等與兒童行為的發(fā)展起著錯綜復雜的關系,環(huán)境因素,學校因素： 伙伴關系：沖動、攻擊的兒童經(jīng)常和伙伴發(fā)生沖突，因而常常被伙伴拒絕 師生關系：由于常不遵紀律、經(jīng)常惹禍，給教師帶來很多麻煩，加之不服從管教、與老師頂撞，以致師生關系不良 批評、訓誡的教育方式與兒童獨立意識的增強互為因果，面對困難和挫折，兒童采用了對抗、消極的應付方式,環(huán)境因素,社會環(huán)境： 亞文化團伙：共同

15、的特質(zhì)使這些兒童形成亞文化團伙，遵循團伙內(nèi)特殊的價值標準和行為準則，這種伙伴關系助長原有的反抗行為，甚至和社會公認的主流文化對抗 電子游戲、網(wǎng)絡的傳播，拜金主義和性自由、性解放等思潮，暴力、色情和毒品等有害的東西的影響，社會上不良團伙的引誘，是導致品行障礙發(fā)生的社會基礎,對ADHD的長期追蹤研究,40%60%出現(xiàn)對立違抗障礙 21%45%出現(xiàn)品行障礙 25%35%在青少年或成人期發(fā)生違法或反社會行為,ADHD,成人ADHD 反社會人格 沖動控制障礙 物質(zhì)濫用 精神分裂癥 心境障礙,幼兒 學齡期 青少年 成人,行為抑制缺陷 在不同年齡階段、不同環(huán)境下逐漸發(fā)展的譜系,尋求新奇 氣質(zhì),情緒激惹 對抗

16、權威對立違抗障礙 違紀 攻擊品行障礙 吸煙、吸毒、網(wǎng)絡成癮 青少年犯罪,情緒障礙,兒童社交恐怖癥,倩倩，女13歲,從小十分膽小，見到不熟悉的人不肯說話，到新環(huán)境十分拘謹；什么事都依賴媽媽，至今不敢自己買東西；她不愛和小伙伴玩，不喜歡參加集體游戲，沉默寡言；上課從不舉手發(fā)言，老師叫她回答問題，她不敢看老師，回答完問題往往背上冒冷汗，手腳冰涼。有時媽媽將她帶到辦公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促媽媽快走,廣泛性焦慮障礙,2個月前一次小考沒考好（從前3名掉到了第16名，她感到非常失落，以后總是擔心考試出錯挨老師批評，擔心上課回答不出問題被同學嘲笑。因而不愿去上學，常常以頭昏、頭痛、惡心、胃痛為

17、托詞，要求留在家里.媽媽一提“上學”就發(fā)脾氣，一個星期有23天不去上學?？墒谴粼诩依镉种?，擔心功課越落越多，趕不上別人，因而吃不下飯，睡不好覺，非常煩惱,學?？植腊Y,抑郁癥,二年后，患兒因情緒低落、自卑二個月而來診。母親反映，倩倩升入高中后，因為環(huán)境不適應，逐漸沉默少語，上課注意力不集中，做作業(yè)感到困難，學習成績明顯下降。最近一周整天哭泣，說沒有學習能力了，想在家自學，看書又看不進去;同學來輔導她，她覺得同學是看不起她，”好學生淪落到要別人幫助的地步，不如去死”，認為自己智商高而情商低，沒有生存能力，是廢物，拖累了媽媽。并設想過購買安眠藥以求“安樂死”,兒童焦慮障礙,分離性焦慮障礙 廣泛性焦

18、慮障礙 特定恐怖癥 社交恐怖癥 驚恐障礙,共同的特征,負性情感：以不愉快的、消極的心境為主要體驗，緊張、不安，對一些事物產(chǎn)生過分的、不必要的擔心，愛哭、煩躁、易激惹 負性認知：兒童對自己的學業(yè)、伙伴關系、體育運動感到過分擔心，過分追求完美，生怕自己做得不好，不能使別人滿意 負性的歸因方式：常將適應環(huán)境的失敗歸咎于自己，從消極方面推測事情的結果,共同的特征,行為問題：發(fā)脾氣、不服從、不易安撫，需要父母一再的保證；或行為孤僻、退縮，回避所面對的困難 軀體癥狀：涉及各個系統(tǒng)：如心悸、呼吸迫促、尿頻尿急、惡心、嘔吐、腹痛、腸激惹綜合征，頭暈、頭痛、失眠、肌肉緊張、容易疲勞、出汗等，其中頭痛和腹痛最常見

19、，常成為就診的主要原因,分離性焦慮障礙,當患兒與主要依戀人或家庭分離時出現(xiàn)明顯的焦慮 5-8歲兒童不切實際地擔心父母或主要依戀者被傷害 9-12歲在分離時表現(xiàn)過分的苦惱 起病年齡早,廣泛性焦慮障礙,以過分地、廣泛地擔心自己的社交、學業(yè)，需要家人一再地安慰和保證為特征 病程呈慢性，常持續(xù)到成年,學?？植腊Y,又稱拒絕上學（school refusal） 兒童每到要上學時提出各種理由以逃避上學 一提到“學習”、“上學”這些字眼就會十分生氣,大吵大鬧，呆在家里就相安無事 常在上學日的清晨出現(xiàn)軀體不適，有些患兒以軀體癥狀為首發(fā)癥狀, 輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院的各科,特定恐怖癥,以顯著而持久的對日常生活中的事務和情

20、境產(chǎn)生的過分的、毫無理由的恐懼情緒 出現(xiàn)驚恐、哭叫、發(fā)脾氣、呆住或依賴他人，并出現(xiàn)回避、退縮行為,社交恐怖癥,患兒在面對陌生人（包括同齡人）的社交場合存在持久的焦慮，不愿意與小朋友玩耍，很少交朋友，沉默寡言。喜歡依偎在親人身邊 在進入新的社交環(huán)境或被人強拉到某種社交場合時，出現(xiàn)顯著的痛苦和不適，如哭喊、要求離開 青少年主要是害怕成為注意的焦點，在與人交往時感到局促不安，面紅耳赤，不敢和別人對視，并表現(xiàn)出明顯的回避行為,抑郁障礙,臨床表現(xiàn),情感障礙：患兒表現(xiàn)情緒低落、沒有愉快感、悲傷、低自尊、哭鬧、易激惹、好發(fā)脾氣、對玩耍不感興趣、自責、自暴自棄、自殘,自殺意念和行為 行為障礙：可表現(xiàn)為多動、不

21、聽話、不守紀律、沖動、反抗、搗亂，逃學、打架、與同伴關系不良、學習成績下降；或者表現(xiàn)為孤獨、退縮、不與小朋友玩耍,軀體癥狀：常見睡眠障礙、食欲下降或增加、頭痛、頭昏、胃痛、疲乏、胸悶、氣促、遺尿，年齡越小軀體癥狀越多 由于發(fā)育性因素，某些方面與成人不同， 憂郁、自殺企圖和社會功能損害相對較少見,病因及發(fā)病機制生物學因素,行為抑制（behavioral inhibition）氣質(zhì)：指兒童對新奇和/或不熟悉的情境的異乎尋常的害羞、害怕和退縮傾向 Kagan（1984）提出了氣質(zhì)的行為抑制非抑制性類型說,并進行了一系列追蹤研究,研究者在實驗室設計一些情境： 行為抑制組兒童會纏住媽媽、煩躁或哭鬧、對陌

22、生人退縮、停止玩玩具等 生理：心率加快，喉頭發(fā)緊、瞳孔放大，不能自發(fā)說話 唾液中可的松的分泌量增加 尿中兒茶酚胺含量增加,高行為抑制的兒童在新奇的情境表現(xiàn)出不自在、害怕、回避，不愿意從事新奇或冒險的活動 2歲時行為抑制兒童7歲時大多數(shù)表現(xiàn)安靜、害羞,行為抑制與焦慮障礙的關系,大量研究表明嬰幼兒期行為抑制存在著與兒童、青少年社交焦慮障礙的特定聯(lián)系 Hirshfeld-Becker對一組父母患驚恐障礙、抑郁障礙的284個子女從21月追蹤到6歲，與社交焦慮相關 對青少年的研究也發(fā)現(xiàn)BI是社交焦慮的危險因素,行為抑制與焦慮障礙的關系,Biederman一項3年的跟蹤研究,發(fā)現(xiàn)早期行為抑制兒童要比非行為

23、抑制兒童表現(xiàn)出更多的回避障礙、分離性焦慮和廣場恐怖癥 Reznick發(fā)現(xiàn)行為抑制與焦慮、抑郁、驚恐、廣泛、分離、強迫有關 另一些研究發(fā)現(xiàn)與廣泛焦慮、驚恐障礙的關系,行為抑制兒童是兒童期焦慮障礙的高危人群 行為抑制可作為焦慮的易感標記或預測指證,行為抑制與抑郁的關系,Muris 量表評定發(fā)現(xiàn)高行為抑制青少年比中低行為抑制青少年具有更高的焦慮和抑郁得分 Jaffee 一項從出生到26歲的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，幼時行為抑制可預測青少年期起病的抑郁障礙 Gladstone的一項回顧性研究證實了起病于青少年期的抑郁障礙與兒童期行為抑制有顯著關系,Gladstone 和 Muris運用結構方程模型分析，發(fā)現(xiàn)BI與抑郁沒有直接聯(lián)系，而都與社交焦慮有關 行為抑制 抑郁 社交焦慮 Muris認為兒童早期的行為抑制氣質(zhì)和其后的抑郁實際上是以社交焦慮為媒介 提出行為抑制焦慮抑郁這一模型,病因及發(fā)病機制生物學因素,神經(jīng)生化（神經(jīng)遞質(zhì)功能） 5-羥色胺學說 去甲腎上腺素學說 神經(jīng)內(nèi)分泌功能 下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸) 下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸) 影像學：fMRI發(fā)現(xiàn)在面