消化科抗生素使用規(guī)范

1、.消化科抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范與指南第一部分 臨床應(yīng)用抗生素的基本原則 抗生素臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗生素；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、治療性應(yīng)用抗生素的基本原則(一)細菌性感染的抗生素應(yīng)用根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗生素；由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應(yīng)用抗生素。如果缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗生素。(二)根據(jù)病原微生物種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素抗生素應(yīng)用的原則是根據(jù)

2、病原微生物種類及其對抗生素的敏感性或耐藥程度而定，即根據(jù)細菌的藥物敏感(藥敏)試驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院患者必須在開始抗生素治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以盡早明確病原微生物和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原微生物及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等憑經(jīng)驗推斷最可能的病原微生物，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予經(jīng)驗性的抗生素治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。(三)根據(jù)藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程選擇抗生素各種抗生素的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，其臨床

3、適應(yīng)證也不同。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗生素的特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗生素。(四)綜合確定抗生素的應(yīng)用方案根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案。1抗生素選擇：根據(jù)病原微生物種類及藥敏結(jié)果選用抗生素。2給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗生素不易達到部位的感染時?？股貏┝恳溯^大，即治療劑量范圍的高限。3給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2)抗生素的局部應(yīng)用宜盡量避免，黏膜局

4、部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此，治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。4給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等消除半衰期短者，應(yīng)1d多次給藥；氟喹諾酮

5、類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者除外)。5療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296h，特殊情況特殊處理，如肝膿腫等疾病需較長的療程(6-8周)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6抗生素的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染。不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時可聯(lián)合用藥。(1)病原微生物尚未查明的重癥感染。(2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。(3)單一抗生素不能有效控制的重癥感染。(4)聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及

6、3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。(5)對有肝、腎功能不全的患者，應(yīng)用抗生素時應(yīng)詳細閱讀所選藥物的給藥方式、代謝途徑、主要副反應(yīng)等，嚴格抗生素的使用適應(yīng)證。第二部分 消化科常見感染及抗生素應(yīng)用一、 幽門螺桿菌感染1.幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證1.1 消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證，根除Hp可促進潰瘍愈合、顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。1.2 胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mueosalassociated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約8

7、0以上Hp陽性的早期(病變局限于黏膜和黏膜F層)、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低=2。根除Hp已成為Hp陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。1.3 Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性非潰瘍性消化不良(nonulcer dyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)，這是因為Hp感染者幾乎均有慢性胃炎。NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異(癥狀、病程)，但在臨床實踐中，常將NUD作為廣義FD，未嚴格區(qū)分。一些國際性共識多將NUD作為根除指征。根除Hp可使1215的Hp陽性FD患者的癥狀得

8、到長期緩解,這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。1.4 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：最終有1的Hp感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮(化生性萎縮)，異型增生多伴有萎縮和(或)腸化生。反復(fù)糜爛后可發(fā)生萎縮、腸化。盡管根除Hp預(yù)防胃癌的最佳時機是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。1.5 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險，根

9、除Hp可顯著降低這一風(fēng)險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)內(nèi)鏡下切除者根除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。1.6 長期服用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)：Hp感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。Sp感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。1.7胃癌家族史：除少數(shù)(約13)遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌

10、患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。1.8 計劃長期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)：Hp感染和服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)是消化性潰瘍發(fā)病的2個獨立危險因素。Hp感染與服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險增加相關(guān)；在長期服用NSAID和(包括低劑量阿司匹林)前，根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十_二指腸潰瘍的風(fēng)險。然而，僅根除Hp不能降低已接受長期NSAID治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，除根除Hp外，還需要持續(xù)PPI

11、維持。1.9 其他：有更多證據(jù)表明，Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp可增加血紅蛋白水平；根除Hp可使50以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機對照研究證實。根除Hp對淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多項病例報道稱根除Hp對Menetrier病治療有效。這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實。1lO 個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡30或膽源性SAP。因此，早期行增強CT檢查對盡早明確胰腺壞死面積以及是否合并膽系結(jié)石有積極的意義。一般應(yīng)在入院3d 內(nèi)完成C

12、T評估。爭取早期對具有感染高危因素的患者即開始應(yīng)用經(jīng)驗性預(yù)防性抗生素干預(yù)。之后，有條件應(yīng)在CT或B超介導(dǎo)下細針穿刺胰腺病灶作細菌培養(yǎng)明確有無感染及感染細菌。24ANP患者感染并發(fā)癥發(fā)生在第l周，71發(fā)生在第3周以后。而早期胰腺及胰周組織的感染是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的獨立因素之一。在SAP在發(fā)病1-3 wk內(nèi)是預(yù)防性使用抗生素的最佳時機病情的嚴重程度是決定初始治療的重要因素，在有感染征象的時候盡早使用抗生素可能對SAP患者更有益。多個指南和會議比較一致的意見是預(yù)防性應(yīng)用抗生素10-14d是合理的。國內(nèi)的研究認為使用抗生素21d后耐藥菌和真菌感染率明顯上升，且抗生素應(yīng)用時間延長對敗血癥發(fā)生率和

13、死亡率并無明顯影響因此一般考慮預(yù)防性抗生素應(yīng)用時間不應(yīng)超過21d。三、炎癥性腸病炎癥性腸病(IBD)主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是一種慢性難治性腸道炎癥性疾病，其發(fā)病機制至今尚不明確。雖然日前尚末發(fā)現(xiàn)特異性細菌與IBD的發(fā)病相關(guān)，但隨著現(xiàn)代微生物學(xué)的發(fā)展以及腸道細菌與IBD研究的進展。發(fā)現(xiàn)腸道細菌可能是參與IBD始動和持續(xù)的因素I。此外，IBD的好發(fā)部位結(jié)腸、直腸、回腸等是腸道接觸細菌最多的部位。由此可見，腸道微生物群在IBD的發(fā)病中起有重要作用。其可能機制為腸道細菌及其產(chǎn)物刺激腸黏膜免疫系統(tǒng)誘發(fā)具有IBD遺傳易感性人群腸黏膜免疫系統(tǒng)功能紊亂。導(dǎo)致對正常腸道菌群的暴露增加，

14、或是破壞了腸道正常菌群的免疫耐受，從而產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致IBD發(fā)病。因此。以抗生素處理腸道菌群可能對IBD有一定治療作用。1.抗生素在CD中的應(yīng)用11抗生索治療活動期CD利福昔明：利福昔明是一種利福霉素的衍生物?？咕钚暂^廣。最大的特點是口服不易被吸收，在腸道內(nèi)的濃度極高。目前其作為一種相對較新的IBD治療藥物受到廣泛研究。研究表明利福昔明可改善CD患者的臨床癥狀，并有可能用于CD的誘導(dǎo)和維持緩解。此外，有研究先以利福昔明誘導(dǎo)CD患者的緩解然后使用益生菌維持治療，即“ecologic niche”治療結(jié)果顯示利福昔明作為益生菌治療CD的輔助治療有一定效果。甲硝唑：甲硝唑是一種硝基咪唑類抗

15、生素，對革蘭陽性和陰性的厭氧菌，包括脆弱類桿菌均有強力的殺菌作用。療程平均為6個月，OR1提示抗生素療效優(yōu)于安慰劑。然而，甲硝唑的不良反應(yīng)發(fā)生率較高如惡心、嘔吐、食欲小振、金屬異味感、繼發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變等，且最佳劑量和療程亦不明確，因此日前不推薦甲硝唑作為治療CI)的一線藥物，僅可用于有皮質(zhì)激素禁忌證或不能耐受、不愿意應(yīng)用皮質(zhì)激素的結(jié)腸型或同結(jié)腸型CD患者。環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星是一種喹諾酮類抗生素，抗菌譜較廣。主要針對腸道革蘭陰性和需氧的革蘭陽性菌。研究表明提示廣譜抗生素可改善CD患者的臨床結(jié)局，但仍需行進一步研究。與甲硝唑相比，環(huán)丙沙星毒性反應(yīng)低，更易耐受。聯(lián)合治療：在CD的治療中，無論

16、是多種抗生素聯(lián)合使用，還是抗生素與一些經(jīng)典的傳統(tǒng)治療手段聯(lián)用，其臨床機制和安全性尚缺乏足夠的多中心隨機雙盲臨床對照試驗證實。因此對于如何聯(lián)用抗生素及其劑量和療程等問題，尚需進一步探討和研究。1.2 抗生素治療CD肛周病變：肛周病變是CD患者較常見的臨床表現(xiàn)之一聯(lián)合藥物治療和外科手術(shù)通常是其首選的治療方法。研究表明環(huán)丙沙星治療CD患者肛周瘺的緩解率和臨床應(yīng)答率均較高，一些非對照研究較支持抗生素治療CD肛周病變。Bemstein等發(fā)現(xiàn)每天甲硝唑20 mgkg對治療CD肛周病變有效其中83的患者癥狀達到改善或完全治愈。Turunen等亦發(fā)現(xiàn)以環(huán)丙沙星(10001500 mgd)治療難治性肛周病變31

17、2個月后病變活動性改善。然而，一旦環(huán)丙沙星和甲硝唑的劑量減少或終止用藥可導(dǎo)致CD肛周病變頻繁復(fù)發(fā)。因此，抗生素可有效治療急性發(fā)作期CD肛周病變但因其不良反應(yīng)，不推薦抗生素作為一種理想的長期治療方法。此外，對于復(fù)雜或頑固性病例應(yīng)選擇與免疫抑制劑或(和)英夫利昔單抗聯(lián)合治療。1.3 抗生素治療CD術(shù)后復(fù)發(fā)：部分CD患者最終需接受手術(shù)切除治療，而超過80的患者術(shù)后內(nèi)鏡下或臨床上可有復(fù)發(fā)表現(xiàn)。研究顯示甲硝唑聯(lián)合硫唑嘌呤較單獨甲硝唑更有效降低CD患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。Prantera等亦指出聯(lián)用甲硝唑和硫唑嘌呤可通過免疫抑制來發(fā)揮降低細菌負荷的作用從而減少CD高危患者術(shù)后的復(fù)發(fā)。Rutgeerts等評估了奧

18、硝唑預(yù)防CD回結(jié)腸切除術(shù)后臨床復(fù)發(fā)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧硝唑可有效預(yù)防CD患者回結(jié)腸切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。2.抗生素在UC中的應(yīng)用2.1 抗生素治療活動期UC：目前抗生素并未普遍用于UC的治療中。多數(shù)臨床對照研究顯示，抗生素可能對重度活動性或暴發(fā)性UC，尤其是已合并膿毒性并發(fā)癥的UC或中毒性巨結(jié)腸患者有治療價值，但對不合并感染的輕、中度UC患者的治療價值有限。22 抗生素治療囊袋炎：部分UC患者最終需接受全結(jié)腸切除術(shù)。囊袋炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制可能是腸道菌群過度生長導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。目前抗生素已成為囊袋炎的主要治療方法。其中甲硝唑和環(huán)丙沙星為治療活動性囊袋炎的一線藥物吲。但甲硝唑的不良反應(yīng)

19、率較高，部分患者明顯發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適、頭痛、皮疹等癥狀。有研究123l發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星治療急性囊袋炎的療效較甲硝唑更顯著，且毒性更低，不良反應(yīng)發(fā)生少，更易耐受。說明環(huán)丙沙星治療急性囊袋炎的療效優(yōu)于甲硝唑。囊袋炎復(fù)發(fā)率較高，對反復(fù)復(fù)發(fā)的難治性囊袋炎需行長期抗生素維持治療。此外，聯(lián)用抗生素亦可治療慢性難治性囊袋炎。四、偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranous enteritis, PME）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜的急性滲出壞死性炎癥，因受累黏膜表面常有偽膜形成而得名。常發(fā)生于應(yīng)用抗生素和腹部手術(shù)的病人，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，可并發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克，甚至死亡?，F(xiàn)已

20、證實絕大多數(shù)病人是由難辨梭狀芽胞桿菌（clostridium difficile, Cd）感染引起，并將其列入醫(yī)院內(nèi)感染性疾病。1. 一般治療（1）停用相關(guān)抗生素 一旦確診，應(yīng)立即停用原有的抗生素。對于因原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可改用針對性強的窄譜抗生素，如甲硝唑、萬古霉素、磺胺或磺胺增效劑，也可用慶大霉素等氨基糖甙族抗生素。輕癥PME 屬于自限性疾病，停用相關(guān)的抗生素后多能自愈。（2）床旁隔離 糞便可污染周圍環(huán)境，引起醫(yī)院內(nèi)感染，因此對患者應(yīng)給予床旁隔離。醫(yī)護人員接觸患者時應(yīng)戴手套以免引起院內(nèi)交叉感染。（3）支持治療 重癥病例應(yīng)積極對癥處理，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充血漿蛋白質(zhì)等。短期應(yīng)用腎上

21、腺皮質(zhì)類固醇可減輕中毒癥狀。解痙藥不利于毒素排出且有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的可能，因此盡量避免應(yīng)用。2. 抗生素的應(yīng)用（1）萬古霉素（Vancomycin） 是治療本病的首選藥物。成人劑量為125250mg，口服每日4 次，兒童500mg/1.73m2，口服，每6 小時1 次。此劑量下糞便中藥物濃度是殺死Cd 需要濃度的幾百倍。幾乎所有患者在服用后2448 小時內(nèi)癥狀改善，如腹瀉停止，患者糞便中毒素消失，1 周后全部癥狀和結(jié)腸病變征象消失。療程12 周。該藥口服后很少吸收，因此無全身反應(yīng)。無需腸道外給藥。因為腸道外給藥可致腸內(nèi)容物藥物濃度很低達不到殺滅Cd 作用。萬古霉素治療失敗病例是很少見的，還未

22、有萬古霉素對Cd 產(chǎn)生耐藥性的報道。但有時在用萬古霉素治療過程中，糞便仍能培養(yǎng)出Cd，這是由于糞便中有活力的孢子存在。現(xiàn)在有人擔(dān)心廣泛或反復(fù)口服萬古霉素總有一天會導(dǎo)致Cd 對萬古霉素耐藥，尤其變?yōu)槿f古霉素耐藥性腸球菌屬?；谶@種理由有人推薦用甲硝唑作為治療Cd 性腹瀉的首選藥物，而口服萬古霉素治療Cd 性腹瀉僅用于在甲硝唑治療不能耐受者或?qū)紫踹蛑委熓≌呋驀乐丶卑Y患者。（2）甲硝唑（Metronidazole） 成人可口服400mg，每8 小時1 次，持續(xù)714 天。兒童因無滿意劑量標(biāo)準(zhǔn)，一般不用甲硝唑。不能耐受口服治療者可靜脈給藥，每次0.5g，每日2 次。甲硝唑與萬古霉素一樣對Cd 有強

23、效的抑制作用。但與萬古霉素不同的是口服后，甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收，健康受檢者糞便中僅有很少量被檢出。在PME 患者中，甲硝唑到達腸腔是通過血液滲透到炎性結(jié)腸黏膜。甲硝唑藥源廣泛，其不良反應(yīng)較少，價格僅為萬古霉素的十分之一。（3）桿菌肽（Bacitracin） 成人口服每次2.5 萬u，每日4 次，710 天，有效率達78%。桿菌肽是另一類抗生素此藥特性同萬古霉素，很少從腸道吸收。對大多數(shù)革蘭陽性球菌有效。因價格昂貴，限制了其臨床使用。（4）替考拉寧（Teicoplanin, Targocid） 為新型糖甙類抗生素，其抗菌譜、抗菌活性與萬古霉素相似；本品對耐Methicillin 金黃

24、色葡萄球菌和其他革蘭陽性菌都敏感，對梭狀芽胞菌屬有高效；在歐洲已成功地用于治療艱難梭狀芽胞桿菌所致PME，劑量100mg，每日2次口服；療效可與萬古霉素500mg 每日4 次媲美，不良反應(yīng)發(fā)生率低于萬古霉素。五、細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫是發(fā)生于肝臟的一種繼發(fā)性感染，在臨床上并不少見，有時還是致命的近一個世紀以來，由于原發(fā)疾病的有效控制，抗生素的應(yīng)用，影象檢查的發(fā)展以及治療方法上的進步，肝膿腫無論是在病因、病程及預(yù)后上都有了很大的變化。肝臟接受肝動脈、門靜脈雙重血供，與膽道、腸道相通，又是腹部較易受傷的實質(zhì)性臟器，因而受細菌感染機會較高引發(fā)肝膿腫的細菌來源大致可分為以下幾條途徑：由膽道疾病所引發(fā)

25、；門脈途徑的感染直接壞死繼發(fā)感染或直接擴散引發(fā)的感染肝臟的開放或閉合性損傷肝動脈途徑的感染，全身性的菌血癥、敗血癥和膿毒血腫癥可經(jīng)肝動脈途徑感染肝臟產(chǎn)生肝膿腫隱原性膿腫。引發(fā)肝膿腫的主要病原菌是大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和真菌等，約有20的病例是幾種細菌的混合性感染，有的高達444。治療：1.支持療法 肝膿腫的患者由于病程長期高熱消耗、厭食等因素，多數(shù)存在嚴重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水腫和電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時給予糾正足夠的熱量及多種維生素供給是必要的，同時注意補充清蛋白、氨基酸及微量元素嚴重貧血者注意多次少量輸入新鮮血2. 抗生素治療 抗生素的應(yīng)用應(yīng)做到早期、

26、大劑量在未明確病原菌的前提下，可根據(jù)感染源的分析，選用相應(yīng)的抗生素，頭孢二代類抗生素和抗厭氧菌藥物一般是首選藥物在有了細菌培養(yǎng)和藥物敏感性測定結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)此結(jié)果來選擇抗生素常用于對抗厭氧菌的藥物有甲硝唑、替硝唑及氯林可霉素等抗生素的應(yīng)用途徑除了靜脈注射外，近來常與其他外科性療法相配合，如經(jīng)導(dǎo)管注入膿腔并作膿腔沖洗等如發(fā)現(xiàn)有真菌感染，應(yīng)使用抗真菌的藥物抗生素能阻抑膿腫的形成和發(fā)展，但并不能代替必要的外科手術(shù)3.經(jīng)皮穿刺引流術(shù) 目前認為經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽膿或置管引流術(shù)加早期抗生素是治療肝膿腫的主要選擇經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流技術(shù)的發(fā)展得益于近20多年來B超和CT的廣泛應(yīng)用，清晰的影象技術(shù)使肝膿腫得以精確

27、定位，并使其與周圍臟器的關(guān)系得到明確，在B超或Cr定位下行經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，可保證較高的成功率、較低的并發(fā)癥和死亡率大多數(shù)單發(fā)膿腫、多發(fā)性膿腫中較大的膿腫(經(jīng)過仔細選擇)適宜于穿刺引流，成功率在80以上甚至有人認為不管膿腫的大小和數(shù)目如何，經(jīng)皮穿刺均作為一線手段由膽道梗阻而發(fā)生的多發(fā)性肝膿腫，可通過經(jīng)皮膽道穿刺引流來處理對較大的膿腫，置管引流比單純穿刺抽膿效果要好，置入的導(dǎo)管種類可根據(jù)膿液的性質(zhì)、部位來決定 第三部分 消化科內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素一、消化內(nèi)鏡檢查和感染并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是減少發(fā)生嚴重的感染并發(fā)癥然而可能永遠都不會有這方面的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究。能從文

28、獻中得到的是已報道的與日常內(nèi)窺鏡操作有關(guān)的感染并發(fā)癥的數(shù)量和菌血癥的發(fā)生率。盡管每年有大量的內(nèi)窺鏡檢查，但操作后并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎的報道非常少。15例并發(fā)心內(nèi)膜炎的患者中有4例與引起菌血癥的高風(fēng)險操作有關(guān)，如食管擴張、食管硬化劑注射治療，剩余11例發(fā)生在胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。其他與食管硬化療法和擴張治療有關(guān)的罕見感染并發(fā)癥包括細菌性腹膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腎周膿腫。高風(fēng)險操作是指菌血癥發(fā)生率高的操作。盡管菌血癥有可能發(fā)生而且被認為是感染性心內(nèi)膜炎潛在的危險因素，臨床上嚴重感染罕見食管狹窄擴張治療和曲張靜脈硬化治療的菌血癥發(fā)生率最高。原先估計食管擴張和硬化治療的菌血癥發(fā)生率分別是45和

29、31，是分別綜合了四項研究的59例和61例病例的結(jié)果血培養(yǎng)分離出的病原菌主要是口腔共生菌，如草綠色鏈球菌然而一項針對探條擴張術(shù)的研究表明菌血癥似乎源于擴張器上的病原菌而非口腔共生菌。因為各種研究的方法不同，菌血癥真實的發(fā)生率可能被高估了。最近有3項前瞻性研究可能更準(zhǔn)確評估了食管探條擴張術(shù)后菌血癥的發(fā)生率，即1222。在第1項研究中，103例無心瓣膜病的患者在食管狹窄擴張前后做了血培養(yǎng)，對照組為50例接受內(nèi)鏡檢查但未擴張的患者，菌血癥的發(fā)生率分別是2l和2。24例血培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中19例分離出草綠色鏈球菌，其中又有2例(10)菌血癥持續(xù)近30 min。沒有感染并發(fā)癥的發(fā)生。第2項研究包括86例患

30、者共完成了100次擴張，22術(shù)后血培養(yǎng)陽性，其中惡性狹窄菌血癥的發(fā)生率高于良性狹窄，多次擴張高于單次擴張。血培養(yǎng)得到的病原菌并非來源于擴張器亦無感染并發(fā)癥的發(fā)生。第3項研究目的是調(diào)查口服抗生素洗液的療效。59例良惡性食管狹窄擴張后菌血癥總的發(fā)生率是12。分離到的細菌都是口腔共生菌無感染并發(fā)癥發(fā)生。食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)因為療效好、并發(fā)癥少通常可替代食管硬化治療。6項關(guān)于EVL的研究報道該操作菌血癥的發(fā)生率為125，平均8.8%。對通常被認為是低風(fēng)險的內(nèi)窺鏡操作也作了菌血癥發(fā)生率的評估胃鏡(取或未取活檢)菌血癥發(fā)生率為0一8，平均4.4，通常持續(xù)時間短(不到30 min)，不會發(fā)生任何感染

31、并發(fā)癥兩項研究報道可曲式乙狀結(jié)腸鏡菌血癥發(fā)生率很低，分別為0和1。結(jié)腸鏡相關(guān)的菌血癥發(fā)生率是0一25，平均為4.4。迄今無研究證實預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效減少內(nèi)窺鏡操作過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生。另外，接受內(nèi)窺鏡操作的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素也并不總能成功地防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。一項病例對照研究還提示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能并不影響操作后心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。其他研究則表明現(xiàn)有預(yù)防方案的依從性差。預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止心內(nèi)膜炎的發(fā)生應(yīng)用于有感染高風(fēng)險的患者(表1)不主張在消化內(nèi)鏡操作過程中無選擇地應(yīng)用抗生素，因為其增加了不必要的費用和潛在的不良反應(yīng)。二、消化內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素的共識1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎1.

32、1 發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高風(fēng)險的心臟病變 (1)心臟瓣膜修補，包括生物瓣膜和同種移植瓣膜；(2)既往有細菌|生心內(nèi)膜炎病史；(3)手術(shù)重建肺體分流；(4)復(fù)雜的紫紺型先天性心臟疾病(如單心室、大動脈錯位、Fallot四聯(lián)征)1.2 與普通人群相比，不會增加感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險的心臟病變 (1)冠狀動脈搭橋術(shù)；(2)安裝有心臟起搏器或植入式除顫器；(3)二尖瓣脫垂或既往有風(fēng)濕熱病史但無瓣膜功能不全或反流；(4)單純原發(fā)孔房間隔缺損；(5)房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；(6)生理性、功能性或無病理意義的心臟雜音；(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。1.3 與普通人群相比，增加感染性心內(nèi)膜炎

33、的風(fēng)險但程度低于高風(fēng)險的心臟病變 (1)其他多數(shù)先天性心臟畸形(除上述列舉之外)；(2)獲得性瓣膜功能不全(如風(fēng)濕性心臟病)；(3)肥厚性心肌?。?4)二尖瓣脫垂伴瓣膜反流和或葉瓣增厚1.4 建議(1)對于多數(shù)內(nèi)窺鏡操作，如上消化道內(nèi)鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡，無論是否做黏膜活檢、息肉切除和或非曲張靜脈止血：與普通人群相比有中度風(fēng)險以及無風(fēng)險的患者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如對于二尖瓣脫垂患者無論是否伴有反流在接受上述操作時無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦對于高風(fēng)險患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定(2)增加一過f生菌血癥機會的內(nèi)窺鏡操作包括食管狹窄的擴張、曲張靜脈硬

34、化治療以及對明確有或可能有阻塞的膽管行逆行膽管造影：高風(fēng)險患者主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；無風(fēng)險的心臟病患者不主張應(yīng)用，然而所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者接受ERCP操作前，主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦中等風(fēng)險的心臟病患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。1.5 方案 (1)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)預(yù)防方案：操作前1 h口服阿莫西林2.0 g(成人)或50 mg，kg(兒童)。不能口服者的替代方案為操作前30 min內(nèi)氨芐青霉素2.0 g靜推肌注(成人)或50 mg/kg靜推肌注(兒童)。(2)青霉素過敏者：操作前1 h口服氯林可霉素600 mg(成人)或20 mg/Kg(兒童)。

35、替代方案：操作前1 h口服先鋒霉素IV或頭孢羥氨芐20 g(成人)或50 mg/kg(兒童)；阿奇霉素或克拉霉素操作前1 h口服500 mg(成人)或15 mgkg(兒童)。(3)青霉素過敏但無法口服的患者：操作前30 min內(nèi)氯林可霉素600 mg靜推(成人)或20 mgkg靜推(兒童)。替代方案：操作前30 min內(nèi)先鋒霉素V 1.0 g靜推肌注(成人)或25 mgkg靜推肌注(兒童)。萬古霉素1.0 g靜推(成人)或1 020 mgkg(兒童)。2.人造血管移植術(shù)后患者 人造血管的移植材料感染有著可怕的發(fā)病率和死亡率，但移植物感染的風(fēng)險隨時間的推移會下降。腎下動脈聚脂纖維移植術(shù)后的狗接種

36、金黃色葡萄球菌，術(shù)后l mo內(nèi)的狗全部獲得感染，術(shù)后1 a狗感染數(shù)目明顯減少。單次初始劑量的抗生素顯著降低了感染率。當(dāng)全部的假內(nèi)膜被覆蓋后就不會發(fā)生感染，因此有理由推測假內(nèi)膜覆蓋在l a內(nèi)完成。建議：人造血管移植術(shù)后1 a內(nèi)的患者接受食管狹窄擴張、曲張靜脈硬化治療或在明確有或懷疑有膽管阻塞情況下行逆行膽管造影時，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對于其他內(nèi)鏡操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素的依據(jù)尚不充分。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。3.安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者 內(nèi)鏡操作后醫(yī)源性人造關(guān)節(jié)感染極其罕見與內(nèi)鏡操作(Nd：YAG激光治療已失去手術(shù)機會的食管癌)相關(guān)的感染并發(fā)癥(化膿性膝關(guān)節(jié)炎)僅見1例報道。在感染性疾

37、病培訓(xùn)基金的項目主管問進行一次調(diào)查，詢問他們關(guān)于帶有整形假體的患者接受消化內(nèi)鏡操作時是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意見。然而針對假體安裝6 mo內(nèi)患者接受結(jié)腸息肉電切術(shù)時是否應(yīng)使用抗生素意見都有分歧。建議：有尚不充分的依據(jù)主張帶有人造關(guān)節(jié)或整形假體患者接受消化道內(nèi)鏡操作時應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。4.伴膽管阻塞、胰腺假性囊腫或需行細針抽吸術(shù)(FNA)的胰腺囊性病灶患者 膽管炎和敗血癥是已知的逆行胰膽管造影(ERCP)的并發(fā)癥，發(fā)生率接近30。膽管阻塞和不恰當(dāng)?shù)囊鲿黾优R床嚴重感染的風(fēng)險。這類患者身上有許多病原菌都能導(dǎo)致感染。膽汁培養(yǎng)液的抗生素測試證實多數(shù)病原菌對氟喹諾酮類藥物敏感門。一項近期的薈粹分析

38、表明這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素有減少菌血癥發(fā)生的趨勢。然而敗血癥的發(fā)生率無顯著差異。最近另一具有決定性意義的分析表明預(yù)防性使用抗生素能降低膽管炎的發(fā)生率并減少患者費用。與上述發(fā)現(xiàn)一致，盡管似乎對膽管引流不暢(如膽石癥、惡性腫瘤等)的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有意義的，許多臨床隨機對照試驗的結(jié)果相互矛盾41假性囊腫 逆行胰管造影、可能還有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的FNA都會造成假性囊腫的感然。明確的治療措施是減壓和引流。尚沒有隨機對照研究比較預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安慰劑的療效。然而考慮到感染的風(fēng)險，預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯然是慎重的。42 EUS引導(dǎo)的實性或囊性病灶的FNA 一項評價EUS引導(dǎo)下的占位陛病灶FNA療效的研究

39、中沒發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床有意義的菌血癥。隨機對照研究尚未明確EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫FNA中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意義一項分組分析表明胰腺囊腫FNA發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險是14。建議：所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者、胰腺假性囊腫的患者在行ERCP檢查前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并同時對阻塞的膽管或囊腫行恰當(dāng)?shù)囊鲀?nèi)鏡下胰腺假性囊腫的透壁引流同樣可能會導(dǎo)致腔內(nèi)感染另外，EUS引導(dǎo)下的胰腺囊性病灶的FNA也有這種可能性。盡管尚未被隨機對照研究所證實，仍主張在引流假性囊腫或類似的胰腺病灶前預(yù)防性使用抗生素推薦使用抗菌譜覆蓋膽道細菌菌落如腸革蘭氏陰性菌，腸球菌和假單孢桿菌的抗生素。實性占位性病灶行FNA不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5內(nèi)鏡下經(jīng)皮放置胃管 多項前瞻性隨機對照研究表明在經(jīng)皮胃切開置管前30 min預(yù)防性使用抗生素能顯著減少胃周傷口的感染。然而也有一些隨機研究得到相反的結(jié)果。最近對7項研究(其中3項未采用盲法)的薈粹分析證實接受抗生素預(yù)防的患者其胃周傷口感染率顯著低于未使用者(分別是6.4、24)。建議：所有接受內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防軟組織感染。應(yīng)在操作前30 min胃腸外給予先鋒霉