膝關(guān)節(jié)體格檢查-簡版

1、最新 料推薦膝關(guān)節(jié)體格檢查除了現(xiàn)代化的影像學(xué)檢查手段和詳細的病史詢問外，正規(guī)、準(zhǔn)確的體格檢查對膝關(guān)節(jié)疾病的診斷也十分重要。和其余部位的骨科檢查一樣，其也分為望、觸、動、量四個部分，同時還包括膝關(guān)節(jié)特有的手法檢查和血管神經(jīng)的檢查。一、望診望診是通過目測觀察患者的大體異常。 檢查時建議完全暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)， 內(nèi)容包括觀察患者的步態(tài)和姿勢、關(guān)節(jié)畸形情況及活動度，還包括局部情況，如顏色、瘢痕、腫物等。對異常處可進一步加以動、觸、量明確。行走時的姿態(tài)稱為步態(tài)。 患膝因為負(fù)重時疼痛而表現(xiàn)為著地相時間短縮、 負(fù)重時間減小，為“抗痛性步態(tài)” 。同時出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎、步幅減小、步速減慢、不敢以患肢為軸旋轉(zhuǎn)的“保護性步

2、態(tài)”。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，如關(guān)節(jié)交鎖時，行走時膝關(guān)節(jié)活動僵硬，髖部活動增大，軀體出現(xiàn)搖擺。以上總的可表現(xiàn)為不同程度的跛行。正常膝關(guān)節(jié)屈曲 120130，過伸 510，屈膝 90位小腿內(nèi)旋 10，外旋 20。檢查時需兩側(cè)對照（圖 1）?；问侵赶リP(guān)節(jié)外觀的改變超出了正常的生理變異。正常雙下肢伸直時，雙膝內(nèi)側(cè)和雙內(nèi)踝可同時并攏。當(dāng)雙膝內(nèi)側(cè)可并攏而內(nèi)踝分開，為膝外翻（ “x ”形腿）；雙內(nèi)踝可以并攏而膝內(nèi)側(cè)分開，為膝內(nèi)翻（ “o”形腿）（圖 2、 3）。如膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，為屈曲畸形，多見于急性損傷、 游離體嵌頓、 半月板異常及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等。 正常膝關(guān)節(jié)可有輕度的過伸，但如過伸角度過大，則為膝

3、反張， 常見于后交叉韌帶損傷或后外側(cè)復(fù)合體損傷。如有上述異?？蛇M一步進行仰臥位的手工大體測量（詳見量診）。下肢的角度畸形在雙下肢負(fù)重站立位時更易于呈現(xiàn)，故站立位檢查也十分重要，并可輔以雙下肢全長站立位x 線片的測量。圖 1圖 2圖 3雙下肢不等長可導(dǎo)致外觀的長度畸形。其可能是結(jié)構(gòu)性的， 也可能是姿勢性的，如髖的內(nèi)收外展、 骨盆的傾斜均可影響下肢外觀上的長短。因此， 下肢長度望診時需仰臥位雙膝放松伸直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)均對稱，比較雙側(cè)內(nèi)踝的位置是否對稱。如患膝不能完全伸直，可將健側(cè)放置與患側(cè)同樣的位置進行觀察。急性損傷時，由于下肢軟組織腫脹瘀血、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，患肢可出現(xiàn)周徑增粗。而慢性患者則表現(xiàn)為

4、不同程度的肌肉萎縮、肢體變細。 早期的肌肉萎縮主要發(fā)生于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，其有時可通過望診發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為髕骨內(nèi)上方肌腹平坦，嚴(yán)重者髕上大腿周徑變小，甚至累及小腿，可進一步進行兩側(cè)對比測量（詳見量診）。急性損傷或慢性病變均可由于不同原因形成膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹。膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的彌漫性肥大。 關(guān)節(jié)積液或滑膜彌漫性增生可表現(xiàn)為膝眼、髕上囊的局限性腫脹， 進一步可通過浮髕試驗明確（詳見觸診）。半月板囊腫、腘窩囊腫、膝部腫瘤均可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腫塊，有些于膝關(guān)節(jié)活動或站立時更明顯。1最新 料推薦二、觸診首先應(yīng)對所有的骨性標(biāo)志進行觸診，包括髕骨、股骨髁、腓骨頭、脛骨結(jié)節(jié)、gerdy 結(jié)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)間線

5、等。著重于壓痛、皮溫、肌張力的檢查。壓痛可為彌漫的和局限的。局限的壓痛點一般提示相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷。如髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷可引起髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，常見于髕骨脫位；側(cè)副韌帶損傷可引起韌帶附著點的壓痛；肌腱止點的壓痛提示肌腱損傷或滑囊炎；脛股關(guān)節(jié)間線壓痛提示半月板損傷或脛股關(guān)節(jié)炎。骨折可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腫脹壓痛及骨擦感。急性損傷及感染均可使膝關(guān)節(jié)皮溫增高。急性損傷時，因疼痛瘀血，患肢肌肉發(fā)生痙攣，肌張力增高；當(dāng)肌肉萎縮時，可出現(xiàn)肌肉松弛、肌張力下降。【浮髕試驗】 檢查膝關(guān)節(jié)是否存在血腫或積液。仰臥，患肢盡量伸直放松。檢查者左手張開握住髕上囊向遠端適度擠壓，右手指放于髕骨上方向下擠壓。如感到髕骨能撞擊下方股

6、骨且有上浮的阻力感，則為陽性，其表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)至少有超過50ml 的積液（圖4）。圖 4三、動診通過被動活動患者的膝關(guān)節(jié)來發(fā)現(xiàn)損傷的體征，包括特殊的手法檢查。（一）過伸過屈試驗【過伸試驗】患者仰臥放松，檢查者將患肢伸直抬高，另一只手按壓膝關(guān)節(jié)近端使膝關(guān)節(jié)過伸，如感到膝前部疼痛，即為陽性。提示前部組織損傷或病變，如半月板前角損傷、脂肪墊或滑膜損傷或嵌壓綜合征?！具^屈試驗】患者仰臥放松，檢查者將患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲，如感到疼痛，即為陽性。根據(jù)疼痛部位判斷損傷，如前方疼痛考慮髕股關(guān)節(jié)損傷可能，后方疼痛考慮半月板后角損傷可能。（二）伸膝裝置的檢查【髕骨研磨試驗】患者仰臥，檢查者一只手托住腘窩，另一只手放在

7、髕骨上方，囑患者主動伸屈膝關(guān)節(jié)，如有粗糙的摩擦感，即為陽性。提示髕股關(guān)節(jié)軟骨面損傷和退變。【髕骨外推恐懼試驗】患者仰臥放松，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)緣，輕輕向外推髕骨， 或可同時囑患者做屈膝動作，如患者表現(xiàn)出明顯的恐懼或不適，出現(xiàn)股四頭肌收縮對抗， 即為陽性。 提示髕股關(guān)節(jié)損傷或髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，多見于髕骨脫位 （圖 5）。圖 5圖 6圖 7（三）前交叉韌帶的檢查【前抽屜試驗】患者仰臥，屈髖45，屈膝90，小腿旋轉(zhuǎn)中立位，放松。檢查者雙手抓住脛骨近端，兩拇指置于前方關(guān)節(jié)線水平，施加向前拉力，如脛骨前移超過 5mm，即為陽性，提示前交叉韌帶損傷。注意點：建議兩側(cè)對照，排除多發(fā)韌帶松弛

8、癥；正常情況下股骨內(nèi)髁應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺后方1cm（臺階征），檢查前需確認(rèn)此關(guān)系，否則會將后2最新 料推薦交叉韌帶損傷誤認(rèn)為前交叉韌帶損傷；急性損傷無法屈膝達90或肌肉緊張度較高的患者不適用，必要時可麻醉下操作提高檢出率（圖6）?！?lachman 試驗】患者仰臥，屈膝30，檢查者一只手握住大腿遠端的前外側(cè)以穩(wěn)定股骨， 另一只手握住脛骨近端后內(nèi)側(cè)并施加前向的力。如患者腿直徑相對較粗無法握住，可將小腿夾于腋下，用手在脛骨后方向前托。檢查時小腿需置于旋轉(zhuǎn)中立位。如脛骨前移超過5mm ，即為陽性，提示前交叉韌帶損傷。其敏感性和特異性均達95%，為臨床最常用的前交叉韌帶檢查方法（圖7）。（四）后交叉韌

9、帶的檢查【后抽屜試驗】檢查姿勢同前抽屜試驗，但施加向后的推力。如脛骨后移超過5mm ，即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。其為評估單純后交叉韌帶損傷最敏感的檢查（圖8）?！竞笙?lachman 試驗】檢查姿勢同lachman 試驗，但施加向后的推力。 如脛骨后移超過5mm ，即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。（五）內(nèi)側(cè)副韌帶及后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的檢查圖 8【外翻應(yīng)力試驗】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝外側(cè)，另一只手置于內(nèi)踝，共同施加使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力。首先進行屈膝30位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0）位檢查，如外側(cè)間隙張開，即為陽性。僅30位陽性，提示單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；如0位和 30位均陽性，提示內(nèi)側(cè)副

10、韌帶和后內(nèi)側(cè)復(fù)合體同時損傷（圖9）。（六）外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的檢查【內(nèi)翻應(yīng)力試驗】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝內(nèi)側(cè)，另一只手置于外踝，共同施加使膝關(guān)節(jié)外翻的應(yīng)力。首先進行屈膝30位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0）位檢查，如內(nèi)側(cè)間隙張開，即為陽性。僅30位陽性，提示單純外側(cè)副韌帶損傷；如0位和 30位均陽性， 提示外側(cè)副韌帶和后外側(cè)復(fù)合體損傷，且常同時累及后交叉韌帶（圖 9）。圖 9外翻應(yīng)力試驗內(nèi)翻應(yīng)力試驗（七）半月板的檢查【 mcmurray 試驗】患者仰臥放松。檢查者左手扶于膝關(guān)節(jié)近端，右手握住足踝部。檢查內(nèi)側(cè)半月板時，膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，外旋脛骨并輕度內(nèi)翻，逐漸被動伸膝。檢查外側(cè)

11、半月板時， 膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，內(nèi)旋脛骨并輕度外翻，逐漸被動伸膝。 在伸膝過程中出現(xiàn)疼痛或3最新 料推薦彈響即為陽性。 如陽性出現(xiàn)于極度屈膝或剛開始伸膝階段，提示半月板損傷靠近后方；如出現(xiàn)于接近伸膝位時，提示損傷靠近前方（圖10）。四、量診圖 10（一）周徑的測量股四頭肌的測量需在髕骨上極近端10-15cm 處用皮尺測量。小腿肌肉萎縮的測量需在髕骨下極遠端10-15cm 處用皮尺測量。測量時需在雙膝同樣伸直、肌肉完全放松時進行，且需兩側(cè)對照。（二）內(nèi)外翻力線的測量【解剖軸和脛股角】長骨解剖軸指長骨的長軸，為各橫截面中心點連接成的軸線。冠狀面上脛骨和股骨的解剖軸的夾角即為脛股角，平均為174。膝外翻時脛股角減小，膝內(nèi)翻則增大（圖11）?！緳C械軸】股