《CPR05年指南教學(xué)版》PPT課件.ppt

1、心肺復(fù)蘇（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR,北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 梅雪,CPR的概念,心臟(泵) 血液循環(huán) 氧,CPR的概念,呼吸,心跳驟停 組織缺氧 通氣 人工呼吸 O2? 循環(huán) 心外按壓,各臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力,大腦 4-6分鐘 小腦 10-15分鐘 延髓 20-25分鐘,心肌和腎小管細(xì)胞 30分鐘 肝細(xì)胞 1-2小時(shí) 肺組織 大于2小時(shí),無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程,10秒 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒 腦電活動(dòng)消失 4分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止,5分鐘 腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘 腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí) 腦組織

2、均勻性溶解,CPR的概念,針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施 胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán) 快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng),促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng) 采用人工呼吸,并恢復(fù)自主呼吸 最終實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇,CPR的實(shí)施內(nèi)容,基本生命支持 （BLS，basic life support) Airway 開(kāi)放氣道 Breathing 人工呼吸 Circulation 胸外按壓 Defibrillation （自動(dòng)）電除顫（AED） 可在院外 由非專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施,高級(jí)生命支持 （ALS，advanced life support) Airway 高級(jí)氣道管理 Breathing 充分的氧供及通氣 Circulation 開(kāi)放

3、靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率（律），予以相應(yīng)處理 Differential Diagnosis 尋找并糾正可逆因素 在院內(nèi)由專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施,沒(méi)有意識(shí)或反應(yīng),呼救啟動(dòng)EMS,每5-6秒人工呼吸 2分鐘檢查脈搏,沒(méi)有呼吸，進(jìn)行人工呼吸,開(kāi)放氣道、檢查呼吸,沒(méi)有反應(yīng)，檢查脈搏，10秒鐘完成,立即行5周期CPR 直到醫(yī)務(wù)人員到或成功,AED或除顫器到達(dá),除顫一次 CPR5周期,胸外按壓,檢查心律,基本生命支持程序,有搏動(dòng),可以除顫,不可除顫,BLS（1）：對(duì)意識(shí)狀態(tài)的判斷,注意周?chē)h(huán)境有無(wú)危險(xiǎn)（排除危險(xiǎn)因素） 如有意識(shí) 擺放安全體位于安全環(huán)境 呼救 若患者完全無(wú)反應(yīng)，進(jìn)入下一步,您怎么了,BLS（2）：患者體位,

4、仰臥位 如要將患者翻轉(zhuǎn),應(yīng)注意頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),報(bào)警,BLS（3）：開(kāi)放氣道,仰頭抬頦法 推薦方法,托頜法 醫(yī)務(wù)人員采用方法,BLS（4）：檢查呼吸,看、聽(tīng)、感覺(jué) 10秒,BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢復(fù)體位,防止患者嘔吐造成窒息,BLS（5）：患者無(wú)呼吸或呼吸極弱-人工呼吸,人工呼吸 每次吹氣持續(xù)1以上 預(yù)防胃脹氣及返流 確?；颊咝乩鸱?有效人工呼吸的判斷標(biāo)準(zhǔn) 頻率 徒手復(fù)蘇（無(wú)人工氣道）10-12次/分 有人工氣道8-10次/分 初始2次有效呼吸后檢查患者循環(huán),人工呼吸 潮氣量不宜過(guò)高 保持合適血流、通氣比 潮氣量大約 500-600ml（6-7ml/kg）應(yīng)該是足夠的,BLS（

5、5）：口對(duì)口（鼻）人工呼吸,不愿意做口對(duì)口（鼻）呼吸 立刻開(kāi)始胸外心臟按壓（及早進(jìn)行） 現(xiàn)有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒(méi)有CPR好得多,BLS（5）：口對(duì)面罩人工呼吸,面罩設(shè)有單向閥門(mén) 面罩貼緊患者面部,BLS（6）：檢查患者循環(huán),檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng) 由專(zhuān)業(yè)人員檢查 10秒 若無(wú)循環(huán)征象 開(kāi)始胸外按壓,BLS(7)：胸外按壓尋找胸廓下緣,BLS(7)：胸外按壓尋找胸骨與肋骨連接處,BLS(7)：胸外按壓確認(rèn)胸外按壓位置,將直接實(shí)施按壓的手掌置于患者胸骨的下半部 胸骨下1/3處,BLS(7)：開(kāi)始胸外按壓,另一手掌重疊放在這只手背上 手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致 保證手掌全力壓

6、在胸骨上 不要按壓劍突 無(wú)論手指是伸直,還是交叉在一起,都應(yīng)離開(kāi)胸壁,BLS(7)：確保有效按壓的要求,肘關(guān)節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對(duì)雙手 保證每次按壓的方向與胸骨垂直 按壓幅度達(dá)到45cm 按壓頻率為100次/分 按壓與放松時(shí)間相等 每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁 在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定,BLS(7)：按壓/通氣比例,按壓/通氣比例=30:2 單人或雙人CPR均如此 人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓（單人院外，徒手復(fù)蘇） 人工呼吸時(shí)不暫停胸外按壓（有人工氣道） 小兒或嬰兒復(fù)蘇按壓/通氣比例: 單人=30:2,雙人=15:2,BLS（8）：再評(píng)價(jià),行5

7、個(gè)按壓/通氣周期后評(píng)價(jià),BLS（9）：?jiǎn)稳薈PR,BLS（10）：雙人CPR,BLS（10）：及早除顫,在發(fā)生心臟驟停的患者中,80%左右為室顫 行一次除顫后立即行CPR（盡早行CPR,BLS（10）：自動(dòng)體外除顫（AED,AED（Automated External Defibrillation) 自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng) 院前即可實(shí)施 如果急救人員到達(dá)后不是目擊者應(yīng)先行CPR五個(gè)周期后行一次除顫,各種急癥處理,出血 觸電 凍傷 燙傷 氣道梗阻 溺水,BLS（11）：氣道異物梗阻()的處理,患者有意識(shí)：Heimlich法,患者失去意識(shí)：CPR,ALS進(jìn)一步生命支持高級(jí)氣道管理及通氣,氣

8、管插管的臨時(shí)替代方式,口咽通氣道 （Oropharyngeal airways,鼻咽通氣道 (Nasopharyngeal airways,氣管插管（1,保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量 保證吸入高濃度氧 便于吸痰 防止誤吸 提供一種給藥途徑,要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn) 可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥 在CPR中，氣管插管的失敗率高達(dá)50,氣管插管（2,氣管插管的指征 非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣 病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等） 操作要求 預(yù)充氧3分鐘 插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間 30秒 插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置,氣管插管（3,氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn) 插管后勿直接連接呼吸機(jī) 首先連接簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，第

9、一次送氣量不超過(guò)500ml，持續(xù)2秒，將聽(tīng)診器置于劍突下，若聽(tīng)到氣過(guò)水聲，則導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管 若未聞氣過(guò)水聲，且可見(jiàn)胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣，將聽(tīng)診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無(wú)呼吸音 如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問(wèn)，通過(guò)喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過(guò)聲門(mén),氣管插管（4,食道探測(cè),呼出氣CO2,氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn),其他侵入性人工氣道,喉罩 (Laryngeal mask airway,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管 ( Esophageal-tracheal combitube,簡(jiǎn)易呼吸器通氣：未行氣管插管,面罩緊貼患者面部 潮氣量8-10ml/Kg 送氣時(shí)間不少于2秒 呼吸頻率

10、=10-12次/分 按壓/通氣比例=30:2 人工呼吸時(shí)停止胸外按壓 氧流量10L/min,簡(jiǎn)易呼吸器通氣：環(huán)狀軟骨壓迫法,使氣管后墜向后壓住食道開(kāi)口 減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn) 在患者意識(shí)喪失時(shí)應(yīng)用 只有雙人或三人CPR時(shí)才能用,簡(jiǎn)易呼吸器通氣：氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管,潮氣量8-10ml/Kg 通氣頻率8-10次/分 每次通氣持續(xù)2秒（吸氣持續(xù)1秒以上） 人工呼吸時(shí)無(wú)須停止胸外按壓 胸外按壓仍為100次/分 氧流量10L/min,ALS循環(huán)支持,關(guān)于除顫（Defibrillation）和同步電復(fù)律（ Synchronized Cardioversion,機(jī)制 通過(guò)心臟的瞬間電流使心肌

11、除極 自律性最高的起搏點(diǎn)（如竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律 同步電復(fù)律與非同步電除顫 放電是否與R波同步 同步放電可避開(kāi)心室的易損期,關(guān)于單相波和雙相波,雙相波優(yōu)于單相波？ 效果相同 副作用較小,除顫能量選擇 雙相波120-200J 單相波 360J,電極板的位置,心底 胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下） 心尖 左鎖中線第5肋間,除顫和同步電復(fù)律的注意事項(xiàng),確認(rèn)環(huán)境安全 遠(yuǎn)離積水 病人及實(shí)施電擊者未處于金屬表面 放電時(shí)所有人員與患者無(wú)直接接觸 使用導(dǎo)電糊 放電時(shí)使電極板用力壓住患者,關(guān)于給藥途徑,外周靜脈 注射藥物后用20ml鹽水沖管 抬高肢體1-2分鐘 中心靜脈（無(wú)禁忌癥） 氣管 藥量需比靜脈用量大2-

12、3倍 以至少10ml鹽水稀釋 僅能給予非離子型藥物 腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮等 不能給予鈣劑和NaHCO3 不推薦心內(nèi)注射,識(shí)別兩類(lèi)心臟停搏性心律失常,有除顫指征 心室顫動(dòng)（VF） 無(wú)脈搏性室速（pulseless VT) 無(wú)除顫指征 心室靜止（asystole) 無(wú)脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離） （ pulseless electrical activity,VF/pulseless VT的處理（1,BLS 除顫 單相波360J 雙相波120J 200J 次除顫后立即胸外按壓（5個(gè)循環(huán),VF/pulseless VT的處理（2,持續(xù)或反復(fù)VF/pulseless VT ALS 開(kāi)放靜脈

13、通路 連續(xù)監(jiān)測(cè)心律 腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù) 或，垂體后葉素40IU靜推，1次 30-60秒內(nèi)除顫，360J 可考慮使用抗心律失常藥物 胺碘酮、利多卡因、鎂劑、普魯卡因 再除顫 尋找并處理可逆因素,PEA（pulseless electrical activity）的處理,確認(rèn)PEA 可見(jiàn)監(jiān)測(cè)心律，無(wú)脈搏 BLS（做胸外按壓） ALS 尋找可逆因素 低血容量最常見(jiàn) 推薦補(bǔ)充高張鹽水,藥物 腎上腺素 1mg靜推，每3-5min重復(fù) 阿托品 PEA頻率慢 1mg靜推 如需要，每3-5min重復(fù) 最大量0.04mg/kg,Asystole的處理,確認(rèn)Asystole BLS ALS 經(jīng)

14、皮臨時(shí)起搏（TCP,藥物 腎上腺素 1mg靜推，每3-5min重復(fù) 阿托品 1mg靜推 每3-5min重復(fù) 最大量0.04mg/kg,復(fù)蘇藥物：血管加壓藥,增加冠狀動(dòng)脈和腦血液供應(yīng) 腎上腺素 半衰期3-5min -激動(dòng)作用收縮血管 重復(fù)應(yīng)用，不推薦增加劑量 副作用：使心臟缺血加重、不穩(wěn)定 垂體后葉素 半衰期10-20min 收縮血管，無(wú)腎上腺素的心臟副作用 單次用藥 10-20min后可再用腎上腺素,復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥,胺碘酮 VF/pulseless VT 300mg靜推 若再發(fā)VF/pulseless VT 150mg靜推 再1 mg/min 靜點(diǎn) 6 hours 再0.5 mg/mi

15、n 靜點(diǎn)18 hours 最大量 2 g/day,復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥,利多卡因 VF/pulseless VT 1-1.5mg/kg 靜推 可重復(fù)靜推，累計(jì)量3mg/kg 維持量1-4 mg/min 鎂劑 VF/pulseless VT 血鎂低時(shí)用 1-2g，1-2min 靜推,普魯卡因 VF/pulseless VT 50mg/min，或20mg/min，至 VF/VT被抑制 血壓下降 QRS延長(zhǎng)50% 最大量17mg/kg 維持量1-4mg/min,復(fù)蘇藥物：NaHCO3,已知高碳酸血癥時(shí)不用 應(yīng)用指征 已知高血鉀 已知代謝性酸中毒 三環(huán)類(lèi)抗抑郁病藥過(guò)量 阿司匹林或其他藥物過(guò)量時(shí)用來(lái)堿

16、化尿液 心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，已經(jīng)氣管插管通氣 心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，循環(huán)已恢復(fù),復(fù)蘇藥物：鈣劑,指征 低血鈣 高血鉀 鈣拮抗劑過(guò)量 10% CaCl2 2-4 mg/kg 靜推 10min后可重復(fù) 可能對(duì)缺血的心肌、腦細(xì)胞造成損傷,可逆因素,低血容量 低氧血癥 酸中毒 高/低血鉀 低體溫,藥物過(guò)量、意外 心包填塞 張力性氣胸 急性冠脈綜合征 肺栓塞,ICU心肺復(fù)蘇要求,CPR是ICU內(nèi)最為緊急的搶救，所有在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任參加 搶救由醫(yī)療或護(hù)理負(fù)責(zé)人員指揮 依次為：病房主任、病房主治醫(yī)、醫(yī)療組長(zhǎng)、當(dāng)班醫(yī)生、病房護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng) 需行CPR時(shí)，搶救人員及搶救車(chē)于1分鐘內(nèi)到位 CPR時(shí)由指揮搶救者下達(dá)

17、口頭醫(yī)囑，治療護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑 治療護(hù)士保留所有用過(guò)的安瓿，以備搶救結(jié)束后核對(duì)醫(yī)囑 搶救結(jié)束后，當(dāng)班醫(yī)生及護(hù)士于3小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄 ACLS技術(shù)路線以年全球CPR指南為準(zhǔn),ICU內(nèi)實(shí)施ALS位置圖,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-對(duì)BLS、ALS進(jìn)行檢查,Airway 確認(rèn)插管位置及固定 Breathing 給予100%氧氣 觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)SpO2，做血?dú)夥治?檢查復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥 氣胸、肋骨骨折、胸骨骨折,Circulation 檢查生命體征 確認(rèn)靜脈通路 心電、血壓監(jiān)測(cè) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 考慮應(yīng)用-阻滯劑 考慮應(yīng)用維持量抗心律失常藥,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-其他常規(guī)操作,胃管 導(dǎo)尿，記錄尿量 床旁胸片 血電解質(zhì) 回

18、顧病史 全面物理檢查 尋找并糾正可逆因素,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-幾個(gè)特殊問(wèn)題,腦保護(hù) 充分氧合的血液 充分的灌注 保持體溫正常 無(wú)須糾正輕中度低體溫狀態(tài) 無(wú)須使體溫降低 控制癲癇 將患者頭抬高30度,糾正低血壓 維持血壓正常或偏高 評(píng)估循環(huán)血容量和心功能 有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè) 權(quán)衡容量、泵功能、心率（律）間的關(guān)系 補(bǔ)液 正性肌力藥，血管加壓藥,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-幾個(gè)特殊問(wèn)題,復(fù)蘇后VF/pulseless VT 考慮應(yīng)用-阻滯劑 考慮應(yīng)用抗心律失常藥 考慮用鎂劑 重復(fù)ALS的除顫程序 復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速可不干預(yù) 伴血壓下降時(shí)需處理 檢查ALS操作,復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)緩 通氣和氧合不良是常見(jiàn)原因 檢查ALS操

19、作 考慮臨時(shí)起搏、阿托品、兒茶酚胺 復(fù)蘇后室性早搏 保證通氣和氧合 糾正交感過(guò)度興奮 糾正酸堿失衡,ROSC后處理Postresuscitation care,決定最終結(jié)果的重要步驟 迄今無(wú)指南 資料太少 多種多樣,主要專(zhuān)家共識(shí),通氣治療：5個(gè)人類(lèi)研究（LOE2,3,5,7） 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明： 低Pco2 加重腦缺血性損害 建議：由腦損傷后患者治療后果推論 常規(guī)通氣，正常Pco2 為適宜 避免高通氣造成低Pco2,體溫控制,治療性低體溫：低體溫改善了某些患者的臨床后果 高體溫有害，致缺血性腦損傷惡化 體溫每超過(guò)37 C 1 不利神經(jīng)后果即增加（LOE4） 兩個(gè)實(shí)驗(yàn)（LOE:1，2,）證明： 院外VF-CA復(fù)蘇后仍昏迷者 數(shù)分至數(shù)小時(shí)低體溫 和體溫持續(xù)檢測(cè) 改善了患者臨床后果 另一項(xiàng)研究證實(shí)（ LOE:2）： PEA or Asystole患者復(fù)蘇后昏迷經(jīng)降溫治療 改善了代謝終點(diǎn)乳酸和氧攝取,建議,1、院外VF所致CA 應(yīng)予32C34 C 1224h 院內(nèi)CA、院外任何 其他心律所致CA 考慮32 C34 C 1224h 2、 4 C NS 30