醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

1、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄,學(xué)習(xí)目標(biāo),認(rèn)識(shí)醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，護(hù)理文件記錄的注意事項(xiàng)。 理解病歷排列順序和保管。 正確運(yùn)用記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。 能運(yùn)用護(hù)理文書記錄的原則，進(jìn)行護(hù)理病歷的書寫,教學(xué)目的： 1、了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，熟悉護(hù)理文件記錄的注意事項(xiàng)。 2、了解病歷排列順序和保管。 3、掌握記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。 4、熟悉護(hù)理病歷的書寫要求。 本章重點(diǎn)： 1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。 2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。 本章難點(diǎn)： 1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。 2、體溫單、醫(yī)囑單、

2、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法,醫(yī)療與護(hù)理文件記錄,內(nèi)科1床王某男68歲于當(dāng)日下午1：30分急診入院。 主訴：發(fā)熱，咳嗽，伴右側(cè)胸痛三日。 門診擬診斷：肺炎。 護(hù)理體檢：神清，煩躁， 40， 138次分， 24次分， 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，輕度紫紺，四肢濕冷，聽診右肺呼吸音減弱，聞及細(xì)小濕羅音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18000/立方毫米，中性粒80 醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，吸氧，留置導(dǎo)尿，測血壓q2h，痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，血?dú)夥治鰏t，攝胸片st。5. 100ml加頭孢三嗪 1.0 iv gtt q12h5. 500ml加慶大霉素 16萬單位 iv

3、 gtt qd1書寫一份日班病室報(bào)告。2完成各項(xiàng)護(hù)理文件的記錄,病例討論,第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求,護(hù)理文件是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，有著特殊的價(jià)值，因此書寫必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范并加強(qiáng)管理,一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義 （一）溝通信息 （二）提供教學(xué)與科研資料 （三）提供評(píng)價(jià)依據(jù) （四）提供法律依據(jù) （五）提供指定政策的依據(jù),二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求,一）及時(shí) （二）準(zhǔn)確 （三）完整 （四）簡明扼要 （五）客觀、真實(shí),三醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求 及排列順序,1）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管,2）病案的排列順序,三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列

4、順序,一）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管 （二）病案的排列順序 1.住院患者病案排列順序 體溫單、醫(yī)囑單、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁、住院證、門診病案 2.出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序 病歷首頁、住院證、出院或死亡記錄、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁、住院證、醫(yī)囑單、體溫單,第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫,體溫單,醫(yī)囑單,出入量記錄,特護(hù)記錄,病室報(bào)告,護(hù)理病案,一、體 溫 單,眉欄填寫 4042之間填寫 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 底欄填寫,眉欄填寫,籃鋼筆填寫姓名、科別、病

5、室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目 填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年月日，其余只寫日 “住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院 用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫0，依次填寫至14天為止,4042之間的填寫,用紅鋼筆縱行在4042間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，注意時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)時(shí)間制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制,體溫曲線的繪制 脈搏曲線的繪制 呼吸曲線的繪制,底欄填寫,底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他

6、等，用藍(lán)鋼筆填寫。 1、大便次數(shù)：每24小時(shí)記一次，記前一日的大便次數(shù) “0”未解 “”大便失禁 “E”灌腸 “1/E”灌腸后大便一次 數(shù) “11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量 3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量 4、體重：以kg計(jì)算填入 5、血壓：以mmHg計(jì)算填入 6、其它,二、醫(yī) 囑 單,醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的種類 醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑的內(nèi)容,日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù),醫(yī)囑的種類,長期醫(yī)囑】 有效時(shí)間在24小時(shí)以上，

7、至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。 1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理、飲食等 2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間,臨時(shí)醫(yī)囑】 有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。 1、指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑 2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS） 3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理,醫(yī) 囑 的 處 理,處理的原則 處理方法 注意事項(xiàng),醫(yī)囑的處理的處理原則,先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 先急后緩 先臨時(shí)后長期 醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名,醫(yī)囑的處理方法,注 意 事 項(xiàng),醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。 對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。 凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由

8、醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。 醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)、每周總查對(duì)一次，并用紅鋼筆簽查對(duì)時(shí)間和查對(duì)姓名 凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明,三、出入液量記錄單,內(nèi)容】 攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。 排出量：主要為尿量,大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等,記錄方法】 1、藍(lán)鋼筆填寫表格眉欄項(xiàng)目及頁碼 2、記錄均以ml為單位 3、記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。 4、日間，7時(shí)到10時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄；夜間，即19時(shí)至次

9、晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。 5、12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24小時(shí)總結(jié)用紅筆書寫，并用藍(lán)筆將24小時(shí)總出入量填寫體溫單的相應(yīng)欄內(nèi),四、特別護(hù)理的記錄單,記錄內(nèi)容 患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng),記錄方法 1、眉欄用藍(lán)鋼筆填寫 2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄 3、及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。 4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名 5、12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時(shí)用紅鋼筆。 6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存,五、病室報(bào)告,交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危

10、重患者、已手術(shù)患者、預(yù)手術(shù)、產(chǎn)婦、老年 書寫順序 1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) 2、根據(jù)下列順序按床號(hào)先后書寫報(bào)告 書寫要求 1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫 2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出 3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫 4、填寫時(shí)，行寫床號(hào)、姓名、診斷；后報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時(shí)間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理等情況 5、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標(biāo)記“”或用紅筆注明“危” 6、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名,六、護(hù)理病案,護(hù)理表格的設(shè)計(jì)和使用原則 1、應(yīng)能及時(shí)、

11、準(zhǔn)確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復(fù)。 2、體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施，護(hù)士效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。 3、操作簡便、省力、省時(shí)。 護(hù)理病案中的各種表格 1、患者入院護(hù)理評(píng)估表 2、住院患者護(hù)理評(píng)估表 3、護(hù)理診斷項(xiàng)目表 4、護(hù)理計(jì)劃單 5、護(hù)理記錄單,自測題,一、單項(xiàng)選擇題 1、病人出院后病案應(yīng)保管于（ ） A出院處B住院處C醫(yī)務(wù)處D護(hù)理部E病案室 2、護(hù)理文件的書寫原則不包括（ ） A客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 B文字生動(dòng)、形象C內(nèi)容簡明扼要 D應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語E記錄者簽全名 3、因搶救危急病人，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 A2

12、B3C4D6E8,E,B,A,4、住院期間排在病歷首頁的是（ ） A長期醫(yī)囑單B臨時(shí)醫(yī)囑單 C體溫單D病案首頁 E入院記錄 5、物理降溫后30分鐘測得的體溫以（ ）表示 A紅點(diǎn)B藍(lán)點(diǎn)C紅圈 D藍(lán)圈E藍(lán)叉 6、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（ ） A護(hù)理常規(guī)B飲食種類C體位D給藥途徑E藥物批號(hào),C,C,E,7、對(duì)醫(yī)囑種類不正確的描述是（ ） A臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C長期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效D臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi) E長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時(shí)間后方為失效 8、屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（ ） A低鹽飲食B氧氣吸入C病重通知D大便常規(guī)E維生素B1 9.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間是（ ） A6小時(shí)B12小時(shí)C24小時(shí)D48小時(shí)E72小時(shí),D,D,B,10、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（ ） A一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B在搶救或手術(shù)過程中可以執(zhí)行C護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍D確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行E事后及時(shí)補(bǔ)寫在搶救記錄單上 11、排出量主要為（ ） A尿量 B大便量C嘔吐量D嘔血量 E引流量 12、書寫病室交班報(bào)告應(yīng)先書寫（ ） A危重病人B新入院病人C手術(shù)病人D轉(zhuǎn)入病人E出院病