嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎.ppt

1、a,1,食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎,a,2,食物過(guò)敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組 UPTODATE,a,3,food protein-induced proctocolitis,FPIP：非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，60患兒是母乳喂養(yǎng)兒，可在生后第1周甚至生后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病，生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病最為常見(jiàn)（28周）。 主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，糞便性狀變化較多，有時(shí)為正常便，有時(shí)為黏液便、血便(從便中帶有少量血絲到以較多血為主的大便)。 患兒一般狀況好，無(wú)體重減輕，常伴有濕疹。 “除了尿布其他都正常,a,4,狀況良好的大便帶血嬰兒FPIP的發(fā)生率：18%64%,a,5,常

2、見(jiàn)過(guò)敏原有豆類、魚、雞蛋、小麥、牛奶？(共識(shí),a,6,240例大便帶血的純母乳喂養(yǎng)嬰兒，88%由下列食物激發(fā)： 牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉米2%。多個(gè)（兩個(gè)以上）8%。 母親限制飲食無(wú)效8%：需用深度水解或氨基酸配方奶,a,7,內(nèi)鏡表現(xiàn)：非特異性，紅斑、糜爛、水腫、潰瘍、結(jié)腸淋巴濾泡增生周邊充血。組織學(xué)示少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，很少形成隱窩膿腫。 片狀紅斑、血管模糊輕度結(jié)腸炎。通常局限于直腸，偶爾累及遠(yuǎn)端結(jié)腸?；顧z通常顯示粘膜固有層和粘膜肌層大量的嗜酸性粒細(xì)胞（包括嗜酸性膿腫）、淋巴結(jié)節(jié)性增生。 不支持的病理：隱窩炎、隱窩中性粒細(xì)胞膿腫、腺體結(jié)構(gòu)改變、潘氏細(xì)胞化生,a,8,鑒別診斷,肛裂

3、 壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC） 腸套疊 感染：細(xì)菌性，偶爾輪狀病毒。接觸史。 美克爾憩室 食物蛋白質(zhì)引起的腸炎綜合征（FPIES） 食品蛋白所致腸?。悍荌gE介導(dǎo)的小腸損傷，導(dǎo)致吸收不良、間歇性嘔吐、腹瀉、生長(zhǎng)遲緩，偶便血。內(nèi)鏡近端小腸活檢絨毛損傷,a,9,其他： 乳糖不耐受（喂養(yǎng)過(guò)量）？淋巴增生性非特異性直腸炎？ 腸重復(fù)畸形；血管畸形；早發(fā)炎癥性腸??；吞咽母血,a,10,評(píng)估,限于血絲便為主要表現(xiàn)、一般狀況良好的嬰兒,a,11,病史和體格檢查,看糞便：性狀、血絲的性狀、形式、粘液，次數(shù) 母親飲食：攝入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、雞蛋和玉米。 配方奶類型，喂養(yǎng)與血絲便的關(guān)系。 體格檢查：

4、仔細(xì)肛檢。 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查通常限于癥狀不典型，限制飲食后癥狀無(wú)改善者,a,12,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)：X。 血清特異性IgE檢測(cè)：X。 斑貼試驗(yàn)(patch test，APT)：,體內(nèi)、外過(guò)敏原檢測(cè),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液 血清特異性IgE水平檢測(cè)：RAST 斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng) 食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT,風(fēng)團(tuán)3mm，伴有皮膚潮紅 風(fēng)團(tuán)陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm，且陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50% 風(fēng)團(tuán)8mm（牛奶蛋白過(guò)敏100 %特異性,對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的檢測(cè) 何為陽(yáng)性 ,SPT陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，

5、臨床尚并不一定過(guò)敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過(guò)敏 * 特異性低：陽(yáng)性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定,RAST 特異性IgE檢測(cè),高陰性預(yù)測(cè)值 低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感 優(yōu)點(diǎn),不受藥物和過(guò)敏癥狀影響 可排除皮膚假陽(yáng)性結(jié)果 用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者,a,16,IgE誘導(dǎo)過(guò)敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴 B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E,過(guò)敏的機(jī)制:致敏階段和發(fā)敏階段,無(wú)臨床癥狀,診斷性食物激發(fā)試驗(yàn),膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn),激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引

6、起過(guò)敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn) 方法（CPMA,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無(wú)反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽(yáng)性,a,18,食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)：包括雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)(DBPCFC)(診斷的金標(biāo)準(zhǔn))，單盲食物激發(fā)試驗(yàn)、開放性食物激發(fā)試驗(yàn)等，是食物過(guò)敏診斷的主要方法。 通過(guò)回避可疑食物24周，癥狀緩解后，逐步添加可疑食物激發(fā)癥狀出現(xiàn)的方法，觀察食物與臨床癥狀之間的相關(guān)性。目前臨床多采用開放性食物激發(fā)試驗(yàn),a,19,適應(yīng)證：懷疑食

7、物過(guò)敏的患兒，需要確定過(guò)敏的食物種類；需要確定食物的交叉過(guò)敏的存在。高敏兒添加易過(guò)敏的新食物時(shí)，為安全起見(jiàn)先進(jìn)行OFC。 禁忌證：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；sIgE大于95陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；有其他急慢性疾??；嚴(yán)重濕疹；中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良；畸形；先天性皮膚疾病,a,20,診斷,臨床診斷：健康嬰兒+少量直腸出血+限制飲食后癥狀緩解。 癥狀不典型，限制飲食后癥狀無(wú)改善者行鏡檢有進(jìn)一步評(píng)估（根據(jù)其他臨床表現(xiàn)決定相關(guān)檢查）。 糞便鈣衛(wèi)蛋白提示直腸炎癥,a,21,飲食管理,回避豆類、魚、雞蛋、小麥、牛奶等食物。對(duì)于確診牛奶蛋白過(guò)敏的嬰兒，人工喂養(yǎng)者回避牛奶蛋白及奶制品，給予eHF(腹瀉為主要表現(xiàn)的給予無(wú)乳糖配方，無(wú)腹

8、瀉患兒可給予含乳糖配方) 或者AAF(病情重度)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)6個(gè)月或者至患兒912月齡。母乳喂養(yǎng)的患兒，母親繼續(xù)哺乳，至少至6月齡，回避牛奶蛋白及奶制品（共識(shí),a,22,建議以下情況，考慮暫停母乳，改為AAF喂養(yǎng)：盡管母親飲食回避，患兒癥狀持續(xù)存在且很嚴(yán)重；患兒生長(zhǎng)遲緩和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏；母親飲食回避導(dǎo)致自身嚴(yán)重體重減少和影響健康；母親無(wú)法應(yīng)對(duì)心理負(fù)擔(dān)。共識(shí),a,23,純母乳喂養(yǎng)者,剔除可疑食物，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶油，其他哺乳動(dòng)物的奶（如山羊和綿羊奶）。 需仔細(xì)閱讀食物標(biāo)簽。 癥狀嚴(yán)重嬰兒，使用35天氨基酸配方使癥狀更快緩解，同時(shí)用吸奶器維持泌乳。 大多數(shù)嬰兒癥狀將在數(shù)

9、天至兩周內(nèi)改善。如果癥狀不能緩解，第一步仔細(xì)檢查母親的飲食，確保剔除所有來(lái)源的牛奶蛋白。仍不緩解兩周后母親飲食中剔除大豆，其次雞蛋。建議母親繼續(xù)限制牛奶攝入,a,24,配方奶喂養(yǎng)者,改牛奶或大豆基配方奶粉為深度水解配方奶（解綠色便）。 不推薦大豆基配方奶？ 5%10%需用氨基酸配方奶。 添加乳酸菌LGG，更快改善,a,25,評(píng)估反應(yīng),肉眼血絲通常72小時(shí)內(nèi)改善，偶需兩周。 通常不必復(fù)查大便潛血，糞便潛血、中性粒細(xì)胞可能會(huì)持續(xù)數(shù)周。 母乳喂養(yǎng)嬰兒癥狀偶反復(fù)，多因母親無(wú)意中攝入少量觸發(fā)食物,a,26,食物再引入,大便正常，潛血陰性。 通常1歲大可耐受。 母乳喂養(yǎng)嬰兒：6個(gè)月50%耐受，9個(gè)月95%

10、耐受。 氨基酸配方奶先轉(zhuǎn)換為深度水解配方奶,a,27,食物再引入,癥狀嚴(yán)重者，漸加量 母乳喂養(yǎng)兒：母親從30ml牛奶開始，后每天增加30ml,連續(xù)5天。 配方奶喂養(yǎng)兒：先加一茶匙（5毫升）普通配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。 癥狀輕微嬰兒（如糊狀便、血絲少），可更快速引入。 如復(fù)發(fā)，繼續(xù)限制飲食56個(gè)月,a,28,食物再引入,家庭食物重新引入，以牛奶蛋白為例：患兒12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白，每612個(gè)月評(píng)估一次(如果是IgE介導(dǎo)的，重測(cè)SPT)，從引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白開始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。 第一步：少許每塊牛奶蛋白1 g的餅干，逐漸增加至整塊餅干超過(guò)5周； 第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤產(chǎn)品，如餅干、蛋糕、華夫餅、蘇格蘭餅、黃油、人造奶油、調(diào)味的奶酪粉等。 第三步：含熟奶酪或加熱的全奶成分，如奶油凍、芝士醬、披薩、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、發(fā)酵甜品、酸奶等。 第四步：鮮奶制品。如果出現(xiàn)過(guò)敏再返回上一步,a,29,預(yù)后,預(yù)后良好。一歲后多能耐受牛奶及豆制品。 持續(xù)過(guò)敏、慢性結(jié)腸炎罕見(jiàn),a,30,預(yù)防,弟、妹 FPIP風(fēng)險(xiǎn)低，不建議回避飲食。 弟、妹無(wú)必要喂養(yǎng)水解配方奶。 如有IgE介導(dǎo)食物過(guò)敏