左主干病變的介入治療.ppt

1、a,1,左主干病變的介入治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 呂樹(shù)錚 教授,a,2,學(xué)習(xí)要點(diǎn),明確左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥； 掌握左主干病變的評(píng)價(jià)方法； 學(xué)習(xí)左主干病變介入治療的技巧,a,3,LM病變的概念,左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致,a,4,LM病變的特點(diǎn),更多的纖維組織 ； 更大的彈性回縮力,a,5,LM病變分類,按部位分為： 開(kāi)口； 干段/體部； 末段。 按側(cè)支情況分為： 有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)； 無(wú)保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和

2、自身的側(cè)支循環(huán),a,6,分類按部位,a,7,分類按側(cè)枝,a,8,有保護(hù)左主干病變,a,9,無(wú)保護(hù)左主干病變,a,10,無(wú)保護(hù)左主干（ULMCA）病變的特點(diǎn),無(wú)保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重，將易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘耍?主干開(kāi)口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開(kāi)口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維； 左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)； 左主干病變具有血管腔徑較大、病變長(zhǎng)度較短及較少扭曲的特征； 開(kāi)口病變及分叉病變比例較高,a,11,ULMCA不同治療方法的臨床療效評(píng)價(jià),a,12,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG,八十年代初，冠脈

3、搭橋術(shù)以其顯著改善病人的生存率而成為ULMCA病人的首選治療手段； 與藥物治療相比，明顯降低無(wú)保護(hù)左主干病變病人的死亡率,a,13,單純球囊成形術(shù) （PTCA,一般認(rèn)為，ULMCA病變以其管腔大、短病變及少扭曲等特征應(yīng)是PTCA術(shù)的良好適應(yīng)癥； 研究結(jié)果表明單純球囊成形術(shù)早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠(yuǎn)期預(yù)后較差； 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)將無(wú)保護(hù)左主干病變指定為球囊成形術(shù)的絕對(duì)禁忌癥,a,14,單純球囊成形術(shù) （PTCA,Keefe等于1989年報(bào)道127例ULMCA病人的近期和遠(yuǎn)期療效，其中33例擇期的ULMCA病人術(shù)中死亡率為9.1%，隨訪20個(gè)月的死亡率達(dá)65%，表明其早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多

4、、遠(yuǎn)期預(yù)后較差,a,15,冠脈內(nèi)支架術(shù),無(wú)保護(hù)左主干病變選擇性支架術(shù)可以減少球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞的危險(xiǎn)性、增加術(shù)后即刻獲得管徑且降低再狹窄率； 研究顯示介入治療在多數(shù)情況下可達(dá)到CABG同樣的效果，藥物洗脫支架的出現(xiàn)明顯的降低了介入術(shù)后再狹窄率和靶血管重建率； 多項(xiàng)研究結(jié)果表明，外科搭橋高風(fēng)險(xiǎn)病人的支架術(shù)后死亡率明顯高于外科低風(fēng)險(xiǎn)病人。外科高風(fēng)險(xiǎn)病人：年齡75歲；LVEF40%；腎功能衰竭；阻塞性肺病,a,16,左主干病變PCI：PTCA、BMS與DES評(píng)價(jià),PTCA 左主干病變?yōu)镻TCA的禁忌證； BMS 適合CABG的嚴(yán)重左主干病變?yōu)镻CI的類適應(yīng)證； DES 左主干病變?nèi)詰?yīng)首選CABG

5、，高危無(wú)保護(hù)左主干只有在沒(méi)有其他治療選項(xiàng)時(shí)才能選擇DES（a/C,a,17,左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南,a,18,實(shí)踐DES in LM Registries,a,19,實(shí)踐ACC-NCDR,P0.0001,P0.0001,2002至2004年美國(guó)無(wú)保護(hù)LM； N=32562,Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:867-872,a,20,實(shí)踐SYNTAX,Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491,104個(gè)中心04年3個(gè)月中3VD LM支架務(wù)必使其貼壁，一旦出現(xiàn)血栓形成，風(fēng)險(xiǎn)巨大,a,39,不同病變的處理原

6、則,a,40,LM-PCI左主干開(kāi)口病變,選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管； 應(yīng)用短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張； 為了支撐延至主動(dòng)脈竇壁上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開(kāi)口外0.5-1.0mm，同時(shí)避免所植入的支架影響前降支和回旋支開(kāi)口，16-18atm高壓擴(kuò)張使開(kāi)口外支架呈喇叭狀； 為充分暴露開(kāi)口病變，推薦多個(gè)加頭體位定位,a,41,LM-PCI左主干開(kāi)口病變,a,42,LM-PCI左主干干段病變,如無(wú)鈣化且主干長(zhǎng)度8mm，可以16-18atm高壓力直接擴(kuò)張支架，如支架不能充分?jǐn)U張，可給予20atm行支架后擴(kuò)張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張，直到最后腔徑滿意為止,

7、a,43,LM-PCI左主干干段病變,a,44,LM-PCI左主干遠(yuǎn)端分叉病變,分叉病變PCI（病變部位、特點(diǎn)決定） 邊支（LCX/LAD）是否會(huì)發(fā)生閉塞； 1個(gè)支架/2個(gè)支架； 根據(jù)病變的不同形態(tài)靈活掌握,a,45,影響無(wú)保護(hù)左主干介入治療成功率的因素,年齡75歲； 左心功能不全，LVEF40%； 嚴(yán)重鈣化； 左主干分叉病變； 術(shù)者經(jīng)驗(yàn),a,46,術(shù)前、術(shù)后處理,a,47,術(shù)前術(shù)后處理,阿司匹林和氯吡格雷血小板治療； 監(jiān)測(cè)血小板聚集率； 定期隨診； 6個(gè)月復(fù)查造影,a,48,病例及病例討論,a,49,病例1,男性，54歲，快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。既往HBP病史10年，口服藥物治

8、療。吸煙1包/日。實(shí)驗(yàn)室檢查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65,a,50,病例1 LM體部局限病變，狹窄90,a,51,病例16F JL4STSupersoftBX Sonic 4.08mm,a,52,病例1手術(shù)技巧提示,選擇短頭導(dǎo)引導(dǎo)管是為了避免導(dǎo)引導(dǎo)管插入過(guò)深，造成嵌頓或左主干夾層； LM支架應(yīng)選擇支撐力好的管狀雕刻支架，而不應(yīng)選擇柔軟支撐力差的纏繞支架； LM體部支架定位以不影響LM遠(yuǎn)端三分叉和LM開(kāi)口并完全覆蓋病變?yōu)橐耍?支架釋放應(yīng)采取短暫高壓力釋放。釋放時(shí)應(yīng)同時(shí)推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配。如小于參考血管直徑，應(yīng)增大壓力

9、直至兩者相匹配； 壓力泵內(nèi)造影劑應(yīng)經(jīng)過(guò)1:1（造影劑:水）的稀釋，使擴(kuò)張后球囊能夠迅速回縮，減少對(duì)血流的影響； 必要時(shí)可應(yīng)用IVUS指導(dǎo)支架釋放，務(wù)必使支架貼壁良好,a,53,病例2,女性，66歲。步行500米或上34層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸 悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。近1周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解。既往HBP病史20年，間斷藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。LVEF63,a,54,病例2LM開(kāi)口90狹窄，LCX遠(yuǎn)段60狹窄,a,55,病例26F JL4STSupersoft Larus 2.010mm,a,56,病例2Cypher 3.013 mm,a,

10、57,病例2手術(shù)技巧提示,造影發(fā)現(xiàn)LM開(kāi)口病變后應(yīng)在清楚暴露病變的前提下盡快結(jié)束造影； 術(shù)前應(yīng)先將球囊和支架選好備用； 應(yīng)盡量使用短頭帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，或?qū)?dǎo)引導(dǎo)管置入LM開(kāi)口外，導(dǎo)絲懸空進(jìn)入左冠內(nèi)（要求較高的手術(shù)技巧）； 球囊定位應(yīng)突出LM開(kāi)口1-2mm； 支架定位應(yīng)選擇LM開(kāi)口的切線位。支架到位后，支架近端“mark”應(yīng)距離導(dǎo)引導(dǎo)管頭端2-3mm，鎖死“Y”接頭，使支架和導(dǎo)引導(dǎo)管同步運(yùn)動(dòng)，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管將支架定位于突出LM開(kāi)口1-2mm的位置上，高壓力短暫釋放； 支架釋放同時(shí)推注造影劑，如有造影劑進(jìn)入支架球囊和LM血管壁之間的縫隙，則應(yīng)增大擴(kuò)張壓力，或稍稍回撤球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張； 由于支架突

11、出于LM開(kāi)口，支架釋放后導(dǎo)引導(dǎo)管很難再次到位。支架釋放后先將支架囊留于冠脈內(nèi)，借支架囊“坐”好導(dǎo)引導(dǎo)管后，再將支架囊退出，進(jìn)行造影明確術(shù)后效果； 如果LM開(kāi)口病變合并LAD和/或LCX的復(fù)雜病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)盡量選則搭橋,a,58,病例3：患者男性，72歲，不穩(wěn)定心絞痛；既往無(wú)高血壓和糖尿病史,冠脈造影結(jié)果：左主干遠(yuǎn)端狹窄90%，累及左前降支和左回旋支開(kāi)口；前降支開(kāi)口狹窄95%，近中段彌漫長(zhǎng)病變伴重度鈣化，最狹窄處達(dá)90%；回旋支開(kāi)口狹窄80%，回旋支中段狹窄60,a,59,病例3,旋磨頭在LAD內(nèi)高頻旋磨,Maverick 1.5mm20 mm和Hayate 2.5mm20 mm球囊逐段擴(kuò)

12、張前降支,a,60,病例3,于前降支中段和遠(yuǎn)段分別植入TAXUS 2.5mm24 mm和TAXUS 2.75mm24 mm支架,用Crushing 技術(shù)，于回旋支近端植入TAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干遠(yuǎn)端植入TAXUS 3.5mm24 mm支架,a,61,病例3,左主干遠(yuǎn)端TAXUS 3.5mm24 mm支架擴(kuò)張,PCI后最終造影結(jié)果,a,62,目前的問(wèn)題及建議,對(duì)于存在冠脈旁路移植術(shù)禁忌癥、拒絕外科治療或經(jīng)嚴(yán)格選擇的左心功能正常的無(wú)保護(hù)左主干狹窄的病人，冠脈支架植入術(shù)是一種有較理想結(jié)果的治療方案。 在藥物洗脫支架出現(xiàn)以前,左主干病變被認(rèn)為是介入治療的禁忌,而將冠脈搭橋術(shù)作為這類病人的首選。但自從藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用以來(lái),