傳染性非典型肺炎

1、傳染性非典型肺炎（SARS,發(fā)病情況,2002年11月在我國廣東地區(qū)出現(xiàn)首例傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS），在經(jīng)歷了兩個多月的始發(fā)期后,擴散到我國內(nèi)地24個省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、美洲、歐洲等32個國家和地區(qū)。至2003年8月7日，全球累計發(fā)病例數(shù)為8 422例，依據(jù)報告病例計算的平均病死率達(dá)到了9.3,疾病概況,傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。臨床上以

2、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影；實驗室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?；抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS,流行病學(xué) 傳染源,SARS患者是最主要傳染源 ，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強 。 已有本病的病原可能來源于動物的報道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)

3、檢測獲得陽性結(jié)果。有人檢測發(fā)現(xiàn)，從果子貍分離的病毒與SARS CoV的基因序列高度符合，因此推測本病最初可能來源于動物,傳播途徑,近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS患者見面的情況下，有可能因為吸入了懸浮在空氣中含有SARS CoV的氣溶膠所感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機體而實現(xiàn)

4、的傳播,人群易感性,一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS。 感染SARS病原后，已證實可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個月時血清抗SARS CoV IgG仍呈強陽性的報道，但其持續(xù)時間及其對機體的保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無明確報道,流行特征,地區(qū)分布：根據(jù)WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共報告SARS臨床診斷病例8 422例，死亡916例，發(fā)病波及32個國家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。

5、亞洲發(fā)病的國家主要為中國（包括內(nèi)地和臺灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。中國內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5 327例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地。其中北京與廣東共發(fā)病4 033例，占全國總病例數(shù)的75.7,時間及人群分布特點,發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。 該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國內(nèi)地5 327例資料統(tǒng)計，主要發(fā)病年齡在2060歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85，其中2029歲病例所占比例最高，達(dá)30；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。 男女性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點。醫(yī)務(wù)

6、人員病例占總病例的比例高達(dá)20%左右（個別省份可高達(dá)50%左右）。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及構(gòu)成逐漸減少,臨床表現(xiàn),1潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約210天。 臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。 （1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。 （2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者

7、漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病612天以后。 （3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀,體征,SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征,一般實驗室檢查,外周血象：白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚪档停怀Ｓ辛馨图?xì)胞計數(shù)減少（若淋巴細(xì)胞計數(shù)0.9109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細(xì)胞計數(shù)介于（0.91.2）109/L，對診斷的提示僅為可疑）；部分患者血小板減少。 T淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)：常于發(fā)病早期即見CD+4、CD+8細(xì)胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档?胸部

8、影像檢查,病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。 當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需每12天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。 必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況,特異性病原學(xué)檢測,SARS CoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS CoV的特異性抗體（若

9、采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標(biāo)本需盡早采集。 SARS CoV RNA檢測：準(zhǔn)確的SARS CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RTPCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARS CoV的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測SARS CoV RNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義。 其他早期診斷方法：免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細(xì)胞中SARS CoV，SARS CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進(jìn)一步研究,診斷,1、臨

10、床診斷：對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS CoV RNA檢測陽性，或血清SARS CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。 2、疑似病例：對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。 對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 3、醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

11、：對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周,分診類別及相應(yīng)處理方式的建議,1不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。 2不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。 3疑似SARS者（suspected case)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。 4臨床診斷者（probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病

12、房。 5確定診斷者（diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房,重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS 1呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一。 （1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上； （2）病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。 2出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa); 3出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。 甄別出SARS患者中危

13、重者并及時加以干預(yù)治療，對控制病情是至關(guān)重要的,SARS致死的高危因素,1年齡超過50歲。 2存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。 3 近期外科大手術(shù)史。 4 外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降。 5 經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下,并發(fā)癥,SARS的并發(fā)癥一般發(fā)生在疾病最為嚴(yán)重的階段之后。 1繼發(fā)感染：肺部繼發(fā)感染是重要的并發(fā)癥，可使病變影像的范圍增大及病程延長。在疾病恢復(fù)過程中，繼發(fā)感染可使肺內(nèi)片狀影像再次增多。肺部繼發(fā)感染也可引起空洞及胸腔積液，一般在發(fā)病23周以后。空洞可為單發(fā)及多發(fā)，病原診斷需要經(jīng)相應(yīng)的病原學(xué)檢查。有

14、的患者在出院后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)合并空洞及胸腔積液。 據(jù)報道也有并發(fā)腦內(nèi)感染的病例。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征時，建議作顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查,2肺間質(zhì)改變： 少數(shù)患者在肺內(nèi)炎癥吸收后殘存肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為局部的不規(guī)則的高密度斑片、索條狀及蜂窩狀影像，可引起牽拉性支氣管擴張。嚴(yán)重的肺間質(zhì)增生使肺體積縮小。肺間質(zhì)纖維化的影像表現(xiàn)是不可逆的。炎癥吸收過程中在X線上可能出現(xiàn)肺紋理增重和條狀陰影，在HRCT上可出現(xiàn)支氣管血管束增粗、小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影等。在疾病的康復(fù)過程中這些改變多數(shù)可以逐漸吸收,3縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸：縱隔氣腫表現(xiàn)為縱隔間隙有氣體影，呈條狀或片狀

15、，氣體量較多時可位于食管、氣管、大血管等結(jié)構(gòu)周圍。皮下氣腫較為明顯。氣胸的量一般較少。部分病例的縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸發(fā)生在使用呼吸機之后,4胸膜病變：肺內(nèi)病變可引起鄰近胸膜的局限性胸膜增厚，或輕度幕狀粘連。胸膜改變可隨肺內(nèi)病變的吸收而消退。明顯的胸腔積液較少見。 5心影增大：可能為心肌病變所致。判斷心影大小要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的立位后前位胸片。床旁胸片要注意心臟橫位及心影放大的影響。 6骨質(zhì)缺血性改變：患者在治療后若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動受限等癥狀，建議作CT或MRI檢查。骨質(zhì)異常改變以髖關(guān)節(jié)多見，也可發(fā)生在膝、肩等關(guān)節(jié)和長骨骨干,鑒別診斷,SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。

16、在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。 普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細(xì)菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點疾病,鑒別診斷,其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥等。 對于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，若規(guī)范地進(jìn)行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染,治療原則,雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺

17、少針對病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識，臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用,一般治療與病情監(jiān)測,臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的23周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為13 L/min）。 根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。 定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）和X線胸片等,對癥治療,1發(fā)熱38.5，或全身酸痛明顯者

18、，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。 2咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。 3有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。 4腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡,糖皮質(zhì)激素的使用,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。 應(yīng)用指征如下：(1)有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達(dá)到

19、急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的使用,成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每35天減量1/3，通常靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應(yīng)同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴散,抗病毒治療,目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥

20、物Kaletra咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）等,免疫治療,胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊?，可在嚴(yán)密觀察下試用,抗菌藥物的使用,抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。 鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌

21、、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬?中醫(yī)藥治療,本病符合素問刺法論“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正、防傳變,SARS恢復(fù)期患者隨診建議,SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診?；颊叱鲈?個月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當(dāng)延長隨診時間，必要時應(yīng)堅持隨診至出院后1年。隨診項目應(yīng)包括：(1)臨床癥狀及體格檢查；(2)一般項目：血常規(guī)、肝腎功

22、能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）等，連續(xù)2次檢查均正常的項目在下一次隨診時可不再復(fù)查；(3)肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；(4)X線胸片和HRCT（必要時）；(5)骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI（必要時）；(6)血清SARS CoV特異性抗體IgG；(7)心理狀態(tài)評價,預(yù)防與控制,SARS已被列入中華人民共和國傳染病防治法法定傳染病進(jìn)行管理，是需要重點防治的重大傳染病之一。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確

23、保“四早”措施落實到位。強調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播,傳染源管理,1）患者的管理： 早發(fā)現(xiàn)、早報告：本次流行中，因診斷不明確、未采取有效防護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因?？刂芐ARS流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患者就診時，特別是當(dāng)患者呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS患者的醫(yī)院或場所等不知情接觸史，同時要注意有些老年慢性病患者其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。 發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員中發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時，應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治法、衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法的規(guī)定，迅速逐級上報,早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應(yīng)住單人病房，避免交叉