ACCP美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南

1、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南,簡(jiǎn)介,提綱,第七屆,ACCP,指南制定背景,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療,靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療,新型抗凝藥,血栓預(yù)防循證指南的制定歷程,NIH Consensus Development Conference (1986,Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998,European Consensus Statement (1992,WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992,Scottish National Guideline (1995, 2002,Internationa

2、l Consensus Statement (1997,American College of Chest Physicians Consensus,1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004,N=15,血栓預(yù)防,使患者獲得最大限度的安全保障,讓健康保障更安全,/clinic/ptsafety,A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001),使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用,血栓預(yù)防方法,個(gè)體預(yù)防,個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估,根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案

3、,分組預(yù)防,依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別,對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防,血栓預(yù)防的個(gè)體化,血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同,預(yù)防治療復(fù)雜性,不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用,個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定,無(wú)法證實(shí)哪些患者無(wú)需進(jìn)行血栓預(yù)防,障礙：患者依從性不足,強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防,第七屆,ACCP,血栓栓塞預(yù)防指南,W. Geerts, chair,G. Pineo,J. Heit,D. Bergqvist,M. Lassen,C. Colwell,J. Ray,Seventh ACCP Consensus,Conference on,Antithrombotic

4、Therapy,Chest 2004; 126: 338S-400S,第七屆,ACCP,血栓栓塞預(yù)防指南,國(guó)際前瞻性,23,個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧,來(lái)自,12,個(gè)國(guó)家的,70,位專家共撰寫了,82,篇綜述,例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程,對(duì),最終修訂版,對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展,大量的編者評(píng)論,其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念,對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷,新增建議,新增,230,項(xiàng)分級(jí)建議,首次發(fā)布對(duì)長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防,提出了許多新型抗凝藥物,建議,咸寧萬(wàn)佳貝婦產(chǎn)醫(yī)院好不好,http:/,咸寧萬(wàn)佳貝婦產(chǎn)醫(yī)院,咸寧婦產(chǎn)科醫(yī)院,咸寧萬(wàn)佳貝婦

5、產(chǎn)醫(yī)院好不好,http:/,咸寧萬(wàn)佳貝婦產(chǎn)醫(yī)院,http:/,咸寧婦產(chǎn)科醫(yī)院,http:/,http:/,http:/,預(yù)防和治療建議,動(dòng)脈血栓栓塞性疾病,NSTE ACS,治療建議,UFH,在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期,Grade 1A,UFH,優(yōu),于不用肝素,根據(jù)體重調(diào)整,Grade 1C,UFH,劑量,aPTT,維持在,50s-75s,NSTE ACS,治療建議,LMWH,急性期,LMWHs,優(yōu)于,UFH(Grade 1B,LMWHs,治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè),Grade 1C,已用,LMWHs,PCI,中繼續(xù)應(yīng)用,LMWHs(Grade 2C,應(yīng)用,GP IIb/IIIa,受體拮抗劑者,LMWH,

6、安全性,優(yōu)于,UFH(Grade 2B,NSTE ACS,中,LWMH,療程的評(píng)價(jià),NSTE ACS,患者應(yīng)早期介入治療,如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長(zhǎng),LMWH,治療作為,血運(yùn)重建的,橋梁,PCI,抗栓治療,抗血小板治療療程,PCI,后，阿司匹林,氯吡格雷,75mg/d,至少,9-12,個(gè)月,1A,血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變,裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少,2,周,Grade 1A,雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用,2-3,月,Grade 1C,紫杉醇涂層支架后,6,個(gè)月,Grade 1C,Grade,PCI,抗栓治療,普通肝素,GPIIb/IIIa,抑制劑,UFH 50,70IU/kg,靶,

7、ACT,值,200S,1C,UFH ACT,值,250,300S,1C,按體重調(diào)節(jié),UFH 60,100IU/kg,2C,PCI,后常規(guī)靜脈肝素,證據(jù),1A,UA/NSTEMI,病人的,LMWH,治療,UA/NSTEMI,病人,LMWH,治療,PCI,根據(jù),LMWH,時(shí)間（證據(jù),1C,距最后一次,注射, 8 h,距最后一次注射,8,12 h,距最后一次注射,12 h,不再加用,UFH/ LMWH,證據(jù),2C,依諾肝素,0.3 mg/kg,IV bolus,證據(jù),2C,傳統(tǒng)抗凝治療,UFH,證據(jù),2C,2C,證據(jù),來(lái)自于觀察性研究,極不推薦，其他替代治療方法同樣有效,心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)抗栓治療,

8、有危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,卒中病史,TIA,或栓塞病史,年齡,75,歲,中度或重度左室,功能受損和,或,充血性心力衰竭,高血壓病史,糖尿病,無(wú)危險(xiǎn)因素,華法林,INR2.0-3.0,證據(jù)級(jí)別,1A,年齡,75,歲：華法林,INR2.0-3.0,證據(jù)級(jí)別,1A,年齡,65,75,歲,阿司匹林,325mg/d,或華法林,INR2.0-3.0,證據(jù)級(jí)別,1A,年齡,65,歲：阿司匹林,325mg/d,證據(jù)級(jí)別,2B,心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)抗栓治療,心房撲動(dòng),心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別,2C,房顫,二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別,1C,房顫,瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別,1C,注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是,INR3.0,范圍

9、,2.5,3.5,，高于常規(guī)的,目標(biāo)值,2.5,范圍,2.0,3.0,根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林,開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫,48,小時(shí),口服華法林,INR2.5,范圍,2.0,3.0,（證據(jù)級(jí)別,2C,恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別,2C,心房顫動(dòng)復(fù)律,緊急復(fù)律,持續(xù),48,小時(shí),擇期復(fù)律,持續(xù),48,小時(shí)或持續(xù)時(shí),間未知,UFH IV,2C,不抗凝,2C,UFH IV,或,LMWH,2C,華法林,3,周,1C,UFH IV,或華法林至,少,5,天,無(wú),TEE,血,栓,藥物,電復(fù)律,華法林至少,4,周,2C,UFH IV,目標(biāo),PT

10、T60s,范圍,50,70s,VKA,如華法林（目標(biāo),INR2.5,范圍,2.0,3.0,有,抗凝,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,Myth or reality,Heparin-induced thrombocytopenia,UFH,或,LMWH,的,HIT,的發(fā)生率,UFH,的,HIT,發(fā)生率為,1,3,因不同人群而不同,CVS,和矯形外,科手術(shù)高于內(nèi)科患者,LMWH,出現(xiàn),HIT,抗體陽(yáng)性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少,血栓的,發(fā)生率低于,UFH,臨床診斷困難,Pay more attention,靜脈血栓栓塞性疾病,預(yù)防和治療建議,第七屆,ACCP,血栓栓塞預(yù)防指南,靜脈血栓預(yù)防,與,2001,版指

11、南的不同,74,項(xiàng)建議,18,個(gè)表格,794,篇參考文獻(xiàn),放棄了匯總表格,新增部分,血管外科,通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù),膝關(guān)節(jié)成形術(shù),長(zhǎng)途旅行,最新修改的部分,腦卒中、心肌梗死,第七屆,ACCP,血栓栓塞預(yù)防指南,靜脈血栓預(yù)防,較,2001,年抗凝理論的進(jìn)展,新的研究,數(shù)量眾多,新的抗凝藥物,fondaparinux,melagatran/ximelagatran,不再使用的抗凝藥物,調(diào)節(jié)劑量普通肝素,danaparoid,重組水蛭素,低分子右旋糖酐,強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論,阿司匹林,口服維生素,K,拮抗劑,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. An

12、derson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938,3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593,VTE,第,3,位最常見的血管疾病,實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率,3,年發(fā)生率,單純,DVT,PE,伴有或不伴,DVT,高達(dá),145/100,000,1,2,高達(dá),69/100,000,3,VTE,經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性,PE,病例在死亡前得到診,斷的不足一半,1,致死性,PE,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 198

13、2;73:822-826,2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205,約,80% DVT,病例無(wú)臨床表現(xiàn),2,3,DVT,VTE,威脅生命的疾病,明確診斷的,PE,的病死率,3,個(gè)月,17,75% PE,死亡發(fā)生于首次住院期間,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,距離診斷的時(shí)間,天,353,1386,1389,16,14,12,10,8,6,4,2,0,Goldha

14、ber SZ, et al. Lancet 1999,THR,術(shù)后,VTE,發(fā)生率,未進(jìn)行,DVT,近端,DVT,致死性,PE,50 ,20 , 0.5 ,血栓預(yù)防,已進(jìn)行,有癥狀,VTE,2-5 ,致死性,PE,幾乎沒有,血栓預(yù)防,Commonest cause of re-admission,VTE,的干預(yù)策略,識(shí)別高?；颊?預(yù)防性抗凝,靜脈血栓栓塞的預(yù)防,一般建議,機(jī)械性預(yù)防主要用于,高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別,1C,抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別,為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度,別,1C,2A,證據(jù)級(jí),靜脈血栓栓塞的預(yù)防,一般建議,不建議,單獨(dú)使用阿司匹林用于任

15、何患,者群體,VTE,的,預(yù)防（證據(jù)級(jí)別,1A,致死性,PE,有癥狀,VTE,近端,DVT,腓靜脈,DVT,骨科大手術(shù),未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性,DVT,PE,危險(xiǎn)水平,低度危險(xiǎn),40,歲、無(wú)其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者,中度危險(xiǎn),有其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者,年齡,40,60,歲、無(wú)其它危險(xiǎn)因素的手,術(shù)患者,高度危險(xiǎn),60,歲或,40,60,歲但合并其它危險(xiǎn)因素,VTE,病史,腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者,極度高危險(xiǎn),有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者,40,歲、腫瘤,VTE,病史,髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù),HFS,大的創(chuàng)傷,SCI,腓腸肌,2,10-20,20-40,40,80,近端,0.4,2-

16、4,4-8,10,20,臨床,0.2,1-2,2-4,4,10,致死性,0.01,0.1-0.4,0.4-1.0,0.2,5,低危患者,患者群,內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短,外科：手術(shù)時(shí)間, 30 min,可以活動(dòng),無(wú)其他危險(xiǎn)因素,無(wú)特殊預(yù)防治療,活動(dòng),推薦的預(yù)防措施,中?；颊?患者群,內(nèi)科：臥床,病重,外科,大型普外手術(shù),泌尿及婦科手術(shù),證據(jù)證明,LDH LMWH,可供選擇的抗凝方法,LDH,LMWH,I PC,高出血危險(xiǎn)性,治療開始：越快越好,治療時(shí)間：出院,而不是“可以活動(dòng),高?；颊?患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者,THR, TKA, HFS,靜脈造影,fondaparinux LMWH

17、 OVKA,臨床,LMWH OVKA,LMWH,fondaparinux,OVKA (INR 2-3,若,HFS,延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防,10,天,2-4,周,證據(jù)證明,可供選擇的抗凝藥物,治療開始：術(shù)后,抗凝時(shí)間,癌癥患者的血栓預(yù)防,建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗,栓治療,1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議,由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適,宜的預(yù)防性抗栓治療,1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議,對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管,CVCs,的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓,形成,2B,特別建議不使用,LMWH(2B,并反對(duì)使用固定計(jì)

18、量的華發(fā)林,1B,內(nèi)科患者的血栓預(yù)防,下列患者建議采取預(yù)防措施,住院的急性重癥患者,有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病,臥床一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往,VTE,病史,膿毒病、急性,神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病,建議預(yù)防性應(yīng)用,低劑量,UHF,證據(jù)級(jí)別,1A,LMWH,證據(jù)級(jí)別,1A,新增建議,長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防,飛行超過(guò)時(shí)間,6,小時(shí)，無(wú)論有無(wú),VTE,危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和,腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮,有,VTE,危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑,LMWH,或,fondaparinux,不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān),VTE,的預(yù)防,靜脈血栓栓塞治療,與,200

19、1,版指南的不同,VTE,已成為一個(gè)疾病的概念,LMWH,的地位益發(fā)重要,對(duì),VKA,抗凝療程的認(rèn)識(shí)更加清晰,強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià),溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物,靜脈血栓栓塞治療,高度懷疑,DVT,患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治,療（證據(jù)級(jí)別,1C,急性,DVT,患者，門診患者如果可能，皮下注射,LMWH,每日,1,次或,2,次優(yōu)于,UFH,住院患者如需要也可采取相同措施,治療首日采用華法林聯(lián)合,LMWH,或,UFH,當(dāng),INR,穩(wěn)定并且,2.0,時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別,1A,靜脈血栓栓塞治療,應(yīng)用,LMWH,治療的急性,DVT,患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗,Xa,因,子水平（證據(jù)級(jí)別,

20、1A,嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈,UFH,優(yōu)于,LMWH,證據(jù)級(jí)別,2C,DVT,患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別,1A,對(duì)于大多數(shù),DVT,患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜,脈濾器（證據(jù)級(jí)別,1A,靜脈血栓栓塞治療,存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā),DVT,推薦長(zhǎng)期華法林,3,月），優(yōu),于短期治療（證據(jù)級(jí)別,1A,首次發(fā)生的特發(fā),DVT,推薦使用華法林至少,6-12,個(gè)月（證據(jù)級(jí)別,1A,首次發(fā)生特發(fā)性,DVT,可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別,2A,靜脈血栓栓塞治療,調(diào)整華法林劑量使,INR,維持于,2.5,范圍,2.03.0,證據(jù)級(jí)別,1A,不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝,INR,3.14.0,不推

21、薦,INR,低于,2.03.0,的低強(qiáng)度華法林治療,INR,1.51.9,證據(jù)級(jí)別,1C,接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),獲,益（證據(jù)級(jí)別,1C,靜脈血栓栓塞治療,DVT,患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別,1B,DVT,發(fā)作后,2,年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá),到,3040mmHg,證據(jù)級(jí)別,1A,癌癥患者血栓栓塞的治療,對(duì)于大多數(shù),DVT,合并癌癥的患者，建議使用,LMWH,治療,至少,3,6,個(gè)月,1A,在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的,LMWH,是達(dá)肝,素，先以,200IU/kg,體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減,至,150IU/kg,或,Tin

22、zaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次,急性肺栓塞治療,證實(shí)為非大塊肺栓塞,SC LMWH/IV UFH,1A,；至少,5,天,1C,聯(lián)合華發(fā)林,INR2.0,并且穩(wěn)定，中斷肝素治療,1A,腎功能正常,嚴(yán)重腎功能衰竭,LMWH,優(yōu)于,UFH,2C,UFH,優(yōu)于,LMWH,2C,IV UFH,持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的,0.30.7IU/mL,抗,Xa,因子水平（采用,amidolytic,分析）調(diào)整劑量，使,需要大劑量,UFH,而不能達(dá)到治療范圍,aPTT,的患者，推薦測(cè)定抗,Xa,因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別,1B,高度懷疑,診斷性檢查,同時(shí)抗凝治療,1C,達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)?/p>

23、延長(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別,1C,aPTT,急性肺栓塞治療,全身和局部溶栓,大多數(shù),PE,患者,不要使用,全身溶栓治療,證據(jù)級(jí)別,1A,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療,證據(jù)級(jí)別,2B,建議,不要使用,經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療,證據(jù)級(jí)別,1C,接受溶栓藥物的,PE,患者，短期使用靜滴溶栓,優(yōu)于,長(zhǎng)時(shí)間靜滴（證據(jù),級(jí)別,2C,急性肺栓塞治療,導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù),大多數(shù),PE,患者,不推薦,證據(jù)級(jí)別,1C,適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn),行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別,2C,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù),大多數(shù),PE,患者,不推薦,證據(jù)級(jí)別,1C,適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn),行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別,2C,腔靜脈阻斷,腔靜脈濾器,適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者,證據(jù)級(jí)別,2C,可逆性,PE,首發(fā),首次特發(fā)性,PE,癌癥患者,PE,抗磷脂抗體陽(yáng)性或具有,兩個(gè)以上血栓形成傾向,PE,復(fù)發(fā),抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或