發(fā)熱的鑒別診斷思路

1、靜,發(fā)熱的鑒別診斷思路,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量,平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā),廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機(jī)理,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺(jué)感受器,少數(shù)

2、冷覺(jué)感受器,刺 激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō),外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等 內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境,發(fā)熱可作為臨床許多類(lèi)疾病的共同表現(xiàn),三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi),發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病

3、原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn),四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)

4、。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來(lái)我院急診。無(wú)頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無(wú)皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時(shí)未小便。查體：T 39.8，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無(wú)皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無(wú)特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80,WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,病 例,確診：甲型副傷寒

5、，伴胰腺炎,肥達(dá)反應(yīng)O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門(mén)菌,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類(lèi),無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,重復(fù)”原則,有的放矢的原則,1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，

6、推廣著名的“ Sutton法則,Willie Sutton,為什么？那個(gè)地方有錢(qián)啊。,詢(xún)問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢(xún)問(wèn)、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,有的

7、放矢的原則 . “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢(xún)問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的,早期未表現(xiàn)，后期被忽視,采集病史與體格檢查,一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),二、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺

8、 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌?。?消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,熱 型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,應(yīng)注意,干擾熱型、影響病原學(xué)標(biāo)本采集效果、導(dǎo)致藥熱、虛脫等,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情 況 1,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),情 況 3,提示： 細(xì)菌感染的診斷是

9、否正確； 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,熱 型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索,三）熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱,指自然熱程在2周以?xún)?nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過(guò)38.5 ，經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者,80,510,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同

10、的規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見(jiàn)的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,FUO,美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類(lèi),感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病 心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱 骨髓炎 淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎 人工熱 導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢 前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞 鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥 結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌

11、梗塞 腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病 HIV 感染 肝腫瘤,FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO 中： 最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱

12、、感染后低熱等,長(zhǎng)期低熱,長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋?zhuān)鴳?yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,四）伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn) 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有 寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開(kāi)始 輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止,2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見(jiàn)于：小

13、葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹,萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié) 恙蟲(chóng)病焦痂潰瘍,4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一

14、過(guò)性自行縮小， 易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比,5. 其他伴隨癥狀和體征,對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn),二、輔助檢查及化驗(yàn),常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢

15、查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)

16、疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,eg. 瘧疾、結(jié)核,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬(wàn)古/去甲萬(wàn)古霉素； 綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能； 腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三嗪 軍團(tuán)菌、支原體、衣原體紅霉素、阿齊霉素等； 脆弱擬桿菌甲硝唑 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾亍?/p>

17、慶大霉素,第三部分 常見(jiàn)病因分析舉例,一、感染性疾病,一）細(xì)菌感染,結(jié) 核 病,結(jié)核病是FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳 不典型結(jié)核常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性 肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線索是菌血癥的表現(xiàn)。 而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn),常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道

18、有慢性炎 癥或結(jié)石,1膽道感染,2肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí),3膈下膿腫,以右側(cè)居多，常繼發(fā)于腹腔感染或手術(shù)后 病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射 有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征 局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷,Petersdorf 法則,4感染性心內(nèi)膜炎,可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如 有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。 心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例,二）病毒感染,特 點(diǎn),畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú) 血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外） 自然病程較短，一般不超過(guò)2周 臨床確診仍依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴(lài)病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查,1. 藥物熱,致熱藥物,較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等,實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)