呼吸機(jī)撤離的方法

1、呼吸機(jī)撤離的方法,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,據(jù)調(diào)查最常用的撤機(jī)模式 PSV(占36%) SIMV+PSV(占28%) SIMV(5%) 間歇自主呼吸試驗(yàn):包括 T型管、CPAP占17% 每天自主呼吸試驗(yàn)4% 其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用 占9,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力支持（PSV）撤機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,PSV是一種特殊的輔助間歇正壓呼吸，每次呼吸都由病人觸發(fā)，并接受預(yù)先設(shè)定的吸氣支持壓力。吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、TV、氣流速度在一壓力支持上受病人的自身控制,透析中的并發(fā)癥,撤機(jī)開始，調(diào)節(jié)PSV壓力支持使呼吸頻率小于30次/分，V達(dá)到1012ml/k

2、g， 隨后逐步降低PSV水平（每次降低23cmH20），下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果。逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加 當(dāng)壓力支持為5-7cmHO時(shí)，PSV水平降低到僅用來克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力時(shí)，結(jié)合病人全身情況，46小時(shí)后可撤機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,使用PSV脫機(jī)應(yīng)注意：降低PSV水平主要應(yīng)以呼吸頻率為指導(dǎo)，潮氣量作為輔助指導(dǎo)指標(biāo),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,SIMV 與 PSV 聯(lián)合應(yīng)用撒機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,比較SIMV+PSV與PSV脫機(jī)，顯示SIMV+PSV脫機(jī)時(shí)間略短 不能耐受PSV脫機(jī)患者改用SIMV+PSV脫機(jī)，可以防止呼吸肌

3、疲勞，明顯提高脫機(jī)成功率,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,開始時(shí)使用SIMV提供80的通氣量，PSV提供壓力支持，以克服呼吸機(jī)管道阻力 逐漸向下調(diào)節(jié)SIMV頻率，一般每34小時(shí)減少SIMV頻率2次/分 當(dāng)下調(diào)至 SIMV頻率2-4/min后，再將PSV壓力水平下調(diào)5-7cm HO，使TV在400500ml時(shí)，動脈血?dú)饩S持正常，穩(wěn)定 46 小時(shí)可撒機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,SIMV過渡撤機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除氣管插管SIMV可使患者不脫離呼吸機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，并可任

4、意調(diào)節(jié)FiO2，所以目前被廣泛用于呼吸機(jī)的撤離,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1）隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以進(jìn)一步加強(qiáng)自主呼吸鍛煉。一般每34小時(shí)減少SIMV頻率2次/分 （2）當(dāng)SIMV頻率減至23次/分，TV400500ml時(shí)，動脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,優(yōu)點(diǎn)： （1）逐漸過度，病人容易接受。 （2）自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉。 （3）由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代替，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者。 （4）通過呼吸機(jī)可以隨時(shí)觀察自主呼吸的頻率、TV和MV，并可以通過報(bào)警

5、限的設(shè)置及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大。 （5）FiO2可調(diào)性大且準(zhǔn)確,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,CPAP 撤機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,可改善氧合 吸氣相正壓可減少病人呼吸功 但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,最初使用時(shí)間僅為5分鐘 以后隨著呼吸功能的改善可增加CPAP的時(shí)間。 在間歇期仍使用完全機(jī)械通氣支持。 應(yīng)逐漸降低正壓水平，當(dāng) CPAP 減至3-5cmHO 患者能自主呼吸24小時(shí)以上，撤機(jī)基本成功,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,BIPAP：有可能成為未來 脫機(jī) 的主要模式之一,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)

6、癥,T管試驗(yàn)：機(jī)械通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長帶T管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,脫機(jī)的平均天數(shù),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1、 ARDS患者平均上機(jī)時(shí)間為13天. 2、 COPD 患者平均上機(jī)時(shí)間為 10天. 3 、 哮喘患者平均上機(jī)時(shí)間為 3-5 天. 4 、藥物中毒(安定)患者通氣時(shí)間為1-2天,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,撤 機(jī) 方 式,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,直 接 離 斷 法 對病情較輕、短期(幾天內(nèi))或間歇使用 呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治觯鐭o明顯異常即可撤機(jī)，無需過度階段,透析中的并發(fā)

7、癥,透析中的并發(fā)癥,分次或間斷撤離 長期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上， 采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,撤 機(jī) 步 驟,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1）準(zhǔn)備 : 清理呼吸道的分泌物,增 加吸氧濃度 （2）改變通氣模式及呼吸機(jī)條件,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3）間斷脫機(jī) 停機(jī)宜在上午進(jìn)行 脫機(jī)后吸入0.4-0.5氧氣。 開始停機(jī)5-10min/次，逐漸過渡到20-30min/次 1-2h/次，每天35次，常在白天間歇使用，而 夜間則提高呼吸條件,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,4）嚴(yán)密觀察病情：血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動情況，以及血

8、氣分析的變化。1-2h進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測。撤機(jī)后如PaO2下降10mmHg，心率增快15次/min，病人煩躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之過急。如脫機(jī)1-2h后血?dú)獗O(jiān)測及病人可以耐受，可逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，增加脫機(jī)次數(shù)，條件成熟直至完全脫機(jī),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,5）、如果病人不能在短時(shí)間內(nèi)脫掉呼吸機(jī)，應(yīng)尋找原因。脫機(jī)應(yīng)在較長時(shí)間逐步進(jìn)行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分休息和睡眠,恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn),什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并非一致。有學(xué)者提出：在撤機(jī)過程中，如出現(xiàn)下述生理指標(biāo)之一時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣： 1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變10

9、mmHg； 2、脈搏110次/分，或每分鐘增加20次以上； 3、呼吸頻率30次/分，或每分鐘增加10次以上； 4、潮氣量55mmHg； 8、PH 7.30。 以上指標(biāo)中， PaO2、 PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過程,撤機(jī)和拔管失敗的常見原因,1、氣道分泌物潴留； 2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。 3、上氣道阻塞； 4、有明顯的酸堿失衡； 5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧； 6、發(fā)

10、生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療,拔管,成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機(jī)自主呼吸；（3）具有氣道保護(hù)能力，有能力清除氣道分泌物,拔管,程序：1、一般安排在上午拔管； 2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)； 3、抬高頭部，和軀干成400900角； 4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?5、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源； 6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械； 7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧； 8、鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)給予吸引； 9

11、、檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象； 10、如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管,脫機(jī)過程,機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士。在脫機(jī)過程中轉(zhuǎn)變角色和責(zé)任是對護(hù)士的挑戰(zhàn)，內(nèi)在更需要護(hù)士具備專業(yè)知識和技能，與醫(yī)生共同創(chuàng)建一個(gè)安全的連續(xù)的脫機(jī)過程,脫機(jī)過程,脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。 劉大為危重病學(xué)分冊-呼吸機(jī)的撤離,1,脫機(jī)過程,脫機(jī)前,脫機(jī)中,脫機(jī)后,COPD患者,脫機(jī)前撤機(jī)篩查,病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,Fi

12、O2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235 血流動力學(xué) 穩(wěn)定 自主呼吸 有能力 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,氧合指標(biāo),脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù),脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,翻身拍背 適時(shí)吸痰 濕化35-37 囊壓25-30cmH2O,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,加

13、強(qiáng)溝通 配合是關(guān)鍵 主動接受治療,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,鼻飼營養(yǎng)膳食 抬高床頭30-45度 溫度、速度和量,提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個(gè)等級 第一等級為立即危及生命的情況 第二等級為可能危及生命的情況 第三等級為不危及生命的情況 美國呼吸治療學(xué)會( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推薦,根據(jù)聲音區(qū)分 根據(jù)符號區(qū)分 根據(jù)光區(qū)分,惡性報(bào)警有尖叫聲 一般報(bào)警聲音柔和,警告 最高優(yōu)先 ! 注意 中等優(yōu)先 ! 提示 最低優(yōu)先,

14、紅燈閃爍危及生命的報(bào) 警,需緊急處理 黃燈閃爍提示需要注意 觀察處理,提高對機(jī)器報(bào)警的識別及處理,護(hù)理,密切觀察管路的通暢性 防止打折 注意報(bào)警及時(shí)清除 做好心理護(hù)理 使患者情緒平穩(wěn),拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,濕化瓶、面罩 簡易呼吸器 吸痰用具 吸引裝置 搶救車 氣管插管 呼吸機(jī),拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,心理疏導(dǎo) 拔管的重要性 拔管時(shí)的注意事項(xiàng) 拔管時(shí)的配合,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等 有無吸氣性呼吸困難,拔管程序,予以坐位或半臥位,解除氣管導(dǎo)管固定帶,吸痰管置于插管中邊吸邊拔,解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察,徹底吸引氣道及口咽部分泌物,氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣,予以合適氧療,拔管后護(hù)理,視病情給予合適的氧療 給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧