國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀,主要內(nèi)容,一、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范設(shè)計(jì)思路 1、定義基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 2、“規(guī)范”能保證項(xiàng)目達(dá)到預(yù)期目標(biāo)-有效性 疾病控制的“三早策略”的落實(shí) 3、“規(guī)范”能保證項(xiàng)目的實(shí)施符合客觀規(guī)律-科學(xué)性 疾病譜與疾病特點(diǎn)的改變；符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式；以人為本的全過程服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)合理分工、協(xié)作密切的兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體系構(gòu)架； 二、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范內(nèi)容解讀,一、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 設(shè)計(jì)思路,1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目概念,由政府根據(jù)特定時(shí)期危害國(guó)家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序以及當(dāng)時(shí)國(guó)家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜

2、合選擇確定，并組織提供的非營(yíng)利的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,4,2、有效性,促進(jìn)疾病控制“三早”策略的落實(shí) 做好守門人,5,早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療,提高國(guó)民健康水平,居民個(gè)體的健康管理： 早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療 和行為干預(yù),對(duì)居民生活、工作外部環(huán)境的干預(yù)： 環(huán)境衛(wèi)生、 食品衛(wèi)生、控制傳染源等,3、科學(xué)性-疾病譜與疾病特點(diǎn)改變,7,8,3、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（1,以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，向居民（患者）提供一對(duì)一責(zé)任式、主動(dòng)、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及、規(guī)范的衛(wèi)生服務(wù),9,3、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（2,病因復(fù)雜 VS 綜合性、協(xié)調(diào)性 非急性 VS 主動(dòng)性、可及性 長(zhǎng)期性 VS 連續(xù)性、規(guī)范化,10,

3、患者健康管理 高血壓 糖尿病 結(jié)核病 重性精神疾病,居民健康管理 兒童 孕產(chǎn)婦 婦女 中老年居民,目的 預(yù)防危險(xiǎn)因素發(fā)生 消除/控制危險(xiǎn)因素 常見疾病早期篩查,目的 提高患者治療依從性 預(yù)防并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量,3、科學(xué)性-以人為本，提供生命全過程和疾病全過程服務(wù),早診斷,3、科學(xué)性-合理分工、密切協(xié)作（1,國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,3、科學(xué)性-合理分工、密切協(xié)

4、作（2,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),醫(yī)院,預(yù)防保健機(jī)構(gòu),疾病篩查,疾病確診,防治規(guī)劃制訂,病例隨訪管理,確定治療方案,技術(shù)指導(dǎo),用藥和不良生活方式預(yù)防干預(yù),疑難病癥診治,監(jiān)督落實(shí),發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處理等,危重患者救治等,考核評(píng)價(jià)等,二、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 內(nèi)容解讀,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版與2009年版比較,擴(kuò)大覆蓋人群、提高服務(wù)質(zhì)量和增加服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容等三個(gè)方面： 一是將兒童健康管理服務(wù)對(duì)象由0-3歲擴(kuò)大到0-6歲 二是新增管理高血壓患者1000萬(wàn)人，糖尿病患者600萬(wàn)人，將排查發(fā)現(xiàn)的約300萬(wàn)重性精神疾病患者全部納入管理范圍 三是增加孕產(chǎn)婦和65歲以上老年人體檢項(xiàng)目 四是增加

5、健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康教育活動(dòng)頻次 五是增加公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品衛(wèi)生信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)項(xiàng)目,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版,人群健康綜合管理技術(shù)體系 1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 2.健康教育服務(wù)規(guī)范 3.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 居民健康管理技術(shù)體系 5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 6.06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 8.老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 患者健康管理技術(shù)體系 9.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 10.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 11.重性精神疾病患者健康管理服

6、務(wù)規(guī)范,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)構(gòu),一、服務(wù)對(duì)象 二、服務(wù)內(nèi)容 三、服務(wù)流程 方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行操作 四、服務(wù)要求 保證服務(wù)得到開展的輔助條件及要求 五、考核指標(biāo) 直接和考核掛鉤，除健康檔案外國(guó)家層面不設(shè)任務(wù)指標(biāo) 六、附件 與相關(guān)服務(wù)記錄做為健康檔案內(nèi)容，避免重復(fù)填寫,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。 以孕產(chǎn)婦、06歲兒童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。 二、服務(wù)內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容 個(gè)人基本信息、健康體檢 重點(diǎn)人群管理服務(wù)記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 健康檔案的建立 到機(jī)構(gòu)接

7、受服務(wù)時(shí) 入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢時(shí) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中相關(guān)記錄表單，均做為居民健康檔案 有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案 健康檔案的使用 復(fù)診時(shí) 入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí) 轉(zhuǎn)診、會(huì)診,三、服務(wù)流程-確定建檔對(duì)象,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（2,三、服務(wù)流程-居民個(gè)人健康檔案建立,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（3,四、服務(wù)要求 （一）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理 （二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合

8、的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。 （三）通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。 （四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼 （五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)

9、責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。 （七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 （八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo) （一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%

10、（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 （三）健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100% （四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100% 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)服務(wù)記錄,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（5,居民健康檔案封面 個(gè)人基本信息表 健康體檢表通用表（疾病早期篩查） （老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者等重點(diǎn)人群以及建檔的一般人群） 重點(diǎn)人群健康管理記錄表 （提高患者依從性） 06歲兒童健康管理記錄表 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 預(yù)防接種卡（06歲兒童） 高血壓

11、患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表（感冒等） 會(huì)診記錄表,居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡,人群綜合管理技術(shù)體系-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（6,六、附件,健康檔案編碼規(guī)則,采用17位編碼制（比2009年增加了一位） 同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ),返回,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)居民。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）健康教育內(nèi)容 宣傳普及中國(guó)公民健康素養(yǎng)66條對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育。 開展可干預(yù)的健康危險(xiǎn)因素基本知識(shí)健康教育 開展重點(diǎn)疾病防治知識(shí)健康教育。 開展公共衛(wèi)生問題健康教育。

12、 開展防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。 宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策,人群綜合管理技術(shù)體系-健康教育服務(wù)規(guī)范（1,二）服務(wù)形式及要求 提供健康教育資料 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種 設(shè)置健康教育宣傳欄 每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容 開展公眾健康咨詢活動(dòng) 每年至少開展9次公眾健康咨詢活動(dòng) 舉辦健康知識(shí)講座 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站至少每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次健康知識(shí)講座 開展個(gè)體化健康教育 機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診、上門訪視等醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供,人群綜合管理技術(shù)體系-健康教育服務(wù)規(guī)范（2,人群綜合

13、管理技術(shù)體系-健康教育服務(wù)規(guī)范（3,三、服務(wù)流程,四、服務(wù)要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。 （二）具備開展健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。 （三）制定健康教育年度工作計(jì)劃，保證其可操作性和可實(shí)施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時(shí)效性。健康教育材料可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì)、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)短信等新媒體開展健康教育。 （四）有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影

14、音文件等，并存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。 （五）加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會(huì)、社會(huì)團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。 （六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估 （七）運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面對(duì)城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動(dòng)次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容,人群綜合管理技術(shù)體系-健康教育服務(wù)規(guī)范（4,人群綜合管理技術(shù)體系-健康教育服務(wù)規(guī)范（5,五、考核指標(biāo) （一）發(fā)放健康教育印刷

15、資料的種類和數(shù)量。 （二）播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時(shí)間。 （三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。 （四）舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù)。 六、附件 健康教育活動(dòng)記錄表,居民健康管理技術(shù)體系-預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群 二、服務(wù)內(nèi)容 預(yù)防接種管理 及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0-6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。 在交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。 每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。 預(yù)防接種 根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。 在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重

16、點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種。 開展乙肝疫苗、麻疹、脊灰等強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理 對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，按照全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案的要求進(jìn)行處理和報(bào)告,居民健康管理技術(shù)體系-預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范（2,三、服務(wù)流程,居民健康管理技術(shù)體系-預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范（3,四、服務(wù)要求 （一）接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備有疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。 （二）承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門

17、組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)等多種渠道，利用提供其他醫(yī)療服務(wù)、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，向預(yù)防接種服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人傳播相關(guān)信息，主動(dòng)做好轄區(qū)內(nèi)服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)和管理 （四）根據(jù)預(yù)防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時(shí)間和預(yù)約服務(wù)的時(shí)間，提供便利的接種服務(wù)。 （五）應(yīng)按照疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、預(yù)防接種工作規(guī)范、全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案等相關(guān)規(guī)定做好預(yù)防接種服務(wù)工作,居民健康管理技術(shù)體系-預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo) （一）建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種

18、證人數(shù)100。 （二）某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)100。 六、附件 1.疫苗免疫程序 2.預(yù)防接種卡,居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)居住的06歲兒童。 二、服務(wù)內(nèi)容 新生兒家庭訪視 出院周內(nèi)（與產(chǎn)后訪視結(jié)合） 新生兒滿月健康管理 出生后28天，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針。 嬰幼兒健康管理： 在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)隨訪，共8次。 在6-8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次免費(fèi)血常規(guī)檢測(cè)。 在6、12、24、36月齡時(shí)進(jìn)行1次聽力篩查。 每次預(yù)防接種前，均要對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評(píng)估,

19、居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（2,二、服務(wù)內(nèi)容（續(xù)） 學(xué)齡前兒童健康管理 為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。 健康問題處理 對(duì)發(fā)現(xiàn)患有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等問題的兒童給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。 對(duì)口腔發(fā)育異常、患有齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,除新生兒家庭訪視在家中進(jìn)行外，其余管理均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行,居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（3,三、服務(wù)流程,四、服務(wù)要求 （一）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。 （二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國(guó)家兒童保健有關(guān)規(guī)范

20、的要求進(jìn)行兒童健康管理。 （三）應(yīng)通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理。 （四）加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受服務(wù)。 （五）兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種時(shí)間相結(jié)合。鼓勵(lì)在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時(shí)，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)（高）測(cè)量，并提供健康指導(dǎo)服務(wù) （六）每次服務(wù)后及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。 （七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo),居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo) （一）新生兒訪

21、視率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 （二）兒童健康管理率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)100 （三）兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)100,居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（5,六、附件 1.新生兒家庭訪視記錄表 2.1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 3.12歲兒童健康檢查記錄表 4.36歲兒童健康檢查記錄表,居民健康管理技術(shù)體系-06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（6,居民健康管理技術(shù)體系-孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦 二、服

22、務(wù)內(nèi)容 孕早期健康管理 孕12周前為孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪及孕婦健康狀況評(píng)估，開展相應(yīng)的指導(dǎo)。 孕中期健康管理 孕1620周、2124周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。 孕晚期健康管理 孕2836周、3740周各進(jìn)行1次隨訪，指導(dǎo)孕婦去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查,居民健康管理技術(shù)體系-孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（2,二、服務(wù)內(nèi)容(續(xù)) 產(chǎn)后訪視 收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，于37天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 產(chǎn)后42天健康檢查 為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查

23、（產(chǎn)后檢查、一般檢查和婦科檢查），進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查,三服務(wù)流程,增加孕早期保健免費(fèi)檢查項(xiàng)目,居民健康管理技術(shù)體系-孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（4,四、服務(wù)要求 （一）開展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。 （二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國(guó)家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。 （三）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 （四）加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)

24、，提高早孕建冊(cè)率。 （五）將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。 （六）積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù),居民健康管理技術(shù)體系-孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（5,五、考核指標(biāo) （一）早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 （二）孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 （三）產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 六、附件 1.第1次產(chǎn)

25、前隨訪服務(wù)記錄表 2.第2-5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 3.產(chǎn)后訪視記錄表 4.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,居民健康管理技術(shù)體系-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。 二、服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康管理。 生活方式和健康狀況評(píng)估 體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。 體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。 輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心電圖檢測(cè)。

26、每年1次。 健康指導(dǎo) 告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù),居民健康管理技術(shù)體系-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（2,三、服務(wù)流程,四、服務(wù)要求 （一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康

27、指導(dǎo),居民健康管理技術(shù)體系-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（3,居民健康管理技術(shù)體系-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo)及解釋 （一）老年居民健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 （二）健康檢查表完整率填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)100。 六、附件 老年人生活自理能力評(píng)估表,患者健康管理技術(shù)體系-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容 篩查 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。 發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 原發(fā)性

28、高血壓患者健康管理 每年至少次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 空腹血糖、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測(cè),患者健康管理技術(shù)體系-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2,三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖,09年規(guī)范為3天后復(fù)查,患者健康管理技術(shù)體系-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3,三、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖,患者健康管理技術(shù)體系-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4,四、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管

29、理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,患者健康管理技術(shù)體系-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（5,五、考核指標(biāo) （一）高血壓患者健

30、康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 六、附件 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,患者健康管理技術(shù)體系-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 型糖尿病患者健康管理 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，與隨訪相結(jié)合。 血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

31、 每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)。 每年至少次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合,患者健康管理技術(shù)體系-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2,三、服務(wù)流程-2型糖尿病患者隨訪流程圖,患者健康管理技術(shù)體系-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3,四、服務(wù)要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患

32、者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù),患者健康管理技術(shù)體系-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo) （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。 六、附件 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)

33、記錄表,患者健康管理技術(shù)體系-重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 二、服務(wù)內(nèi)容 患者信息管理 隨訪評(píng)估、分類干預(yù) 每年至少隨訪4次。 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、空腹血糖和心電圖,三、服務(wù)流程重性精神疾病患者管理流程,患者健康管理技術(shù)體系-重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2,患者健康管理技術(shù)體系-重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3,四、服務(wù)要求 （一

34、）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。 （二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。 （三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練,患者健康管理技術(shù)體系-重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4,五、考核指標(biāo) （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。 （二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)

35、的確診重性精神疾病患者數(shù)100。 （三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。 六、附件 1.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 2.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表,人群綜合管理技術(shù)體系-傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 （1,一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。 二、服務(wù)內(nèi)容 傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理 協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供 風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記 應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。首診

36、醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按要求填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告 1.報(bào)告程序與方式。 2.報(bào)告時(shí)限。 3.訂正報(bào)告和補(bǔ)報(bào),人群綜合管理技術(shù)體系-傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 （2,二、服務(wù)內(nèi)容（續(xù)） 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理 1.病人醫(yī)療救治和管理。 2.傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。 3.流行病學(xué)調(diào)查。 4.疫點(diǎn)疫區(qū)處理。 5.應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。 6.宣傳教育。 協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定,人群綜合管理技術(shù)體系-傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 （3,三、服務(wù)流程,人群綜合管理技術(shù)體系-傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 （4,四、服務(wù)要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等法律法規(guī)要求，建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度，協(xié)助開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處置。 （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要配備專（兼