腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)課件

1、腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),1,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用 專家共識(shí)（2017,XX醫(yī)院,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),2,一、糖皮質(zhì)激素來(lái)源,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,糖皮質(zhì)激素（GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì),醛固酮(aldosterone) 去氧皮質(zhì)酮,氫化可的松 (hydrocortisone)可的松（cortisone,雌二醇 睪丸酮,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),3,鹽皮質(zhì)激素（ Mineralocorticoids MCS): 醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮質(zhì)酮 球狀帶分泌，參與水

2、鹽代謝， 受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids, GCS): 可的松（cortisol）、氫化可的松 束狀帶分泌，參與糖、蛋白、脂肪代謝， 受垂體前葉ACTH調(diào)節(jié)，ACTH又受負(fù)反饋調(diào)節(jié) 性激素（Sex hormones）： 雄激素、雌激素（少量） 網(wǎng)狀帶分泌,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),4,腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn),腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),5,二、作用機(jī)制,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),6,下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),7,作用機(jī)制,1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官

3、，通過彌散方式進(jìn)入靶細(xì)胞，與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量反應(yīng)都與基因組效應(yīng)有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點(diǎn)作用，需要1h或更長(zhǎng)時(shí)間。 2、非基因組效應(yīng)：GCs濃度較高時(shí)產(chǎn)生的效應(yīng)，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 3、總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),8,三、生理和藥理效應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),9,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCS,生理效應(yīng)】 一、對(duì)代謝的影

4、響 糖代謝：促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖分解， 減少葡萄糖利用血糖、糖原含量 蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮膚） 負(fù)氮平衡 脂肪代謝：促進(jìn)分解，抑制合成 脂肪再分布,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),10,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),11,藥理效應(yīng)】 二、多方面抗炎作用 對(duì)各種原因（廣泛）所致炎癥均有強(qiáng)大的非特異性抑制作用。 炎癥早期： 減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng) 緩解紅、腫、熱、痛 炎癥晚期： 抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生延緩肉芽組織生成防止粘連及瘢痕形成減輕后遺癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),12,三、抗過敏，免疫抑制

5、，抗微生物毒素以及對(duì)間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；干擾淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖。 參與免疫過程的淋巴細(xì)胞 小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫 （抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞抗體生成） (4)干擾補(bǔ)體參與的免疫反應(yīng) (5)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。 (6)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜（-）過敏介質(zhì)釋放,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),13,抗炎作用基本機(jī)制是基因效應(yīng),進(jìn)入核內(nèi)形成 GCS-GR-GRE/nGRE復(fù)合物,相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減少,影響參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)蛋白的水平,抗炎效應(yīng),GCS + GR,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),

6、14,四、糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),15,本共識(shí)涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括,1、圍手術(shù)期的替代治療（perioperativereplacementtherapy）； 2、術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治； 3、抑制高氣道反應(yīng)（anti-inflammationandinhibitionofhyper-reactiveairway）； 4、輔助鎮(zhèn)痛（analgesiaadjunct）治療； 5、過敏反應(yīng)（anaphylaxis）的治療； 6、膿毒癥(sepsis)和膿毒性休克(septic

7、shock)的治療； 7、防治腦水腫(encephaledema)； 8、器官移植(organ transplantation)手術(shù)； 9、骨科手術(shù)(orthopedic surgery)和急性脊髓損傷(spinal cord injury,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),16,1、圍手術(shù)期的替代治療 （1）原先使用GCs治療的患者圍手術(shù)期治療 正常人每天分泌1525mg皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)可增加到400mg，對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)功能正常者，術(shù)中不需替代治療。需補(bǔ)充治療者僅限于皮質(zhì)功能異常者。 原先因內(nèi)科疾病需持續(xù)服用GCs的患者，原則上不停藥，改為等效劑量的靜脈制劑麻醉誘導(dǎo)后補(bǔ)給，或根據(jù)內(nèi)分泌科

8、的會(huì)診意見酌情處理,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),17,圍手術(shù)期的替代治療,2）Cushing綜合征的圍術(shù)期治療 Cushing綜合征即皮質(zhì)醇增多癥的患者氫化可的松分泌過多，但在垂體或腎上腺切除后，垂體功能不能立刻恢復(fù)，或因?qū)?cè)腎上腺萎縮，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補(bǔ)充GCs，如腫瘤切除前靜滴氫化可的松100200mg，以后每日減量2550并酌情轉(zhuǎn)為內(nèi)科口服藥物治療。也有主張術(shù)前34d即開始每日補(bǔ)給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全均很少見，前者見于自身免疫性疾病、感染或腫瘤導(dǎo)致的腎上腺功能低下。繼發(fā)性腎上

9、腺皮質(zhì)功能不全見于垂體功能低下或垂體前葉功能紊亂，損傷、腫瘤或產(chǎn)后下丘腦功能衰竭。該類患者可能無(wú)法對(duì)麻醉和手術(shù)做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)，而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)，可給予經(jīng)驗(yàn)性治療預(yù)防之。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg，或甲潑尼龍5mg，術(shù)中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍1015mg，12d后恢復(fù)原口服劑量，大手術(shù)前即給予100150mg氫化可的松，之后每小時(shí)補(bǔ)50mg，23d后每天減量50，直至術(shù)前狀態(tài),腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),18,圍手術(shù)期的替代治療,3）急性腎上腺功能不全的緊急治療 急性腎上腺功能不全較為罕見，臨床癥狀表現(xiàn)為原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動(dòng)過速、電解質(zhì)紊亂和

10、酸中毒，心肌收縮力減低。尤其是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓或休克，液體負(fù)荷無(wú)效，應(yīng)考慮此癥的可能，并給予緊急治療。方法包括輸液，氫化可的松琥珀酸鹽100150mg或甲潑尼龍2040mg，繼之氫化可的松琥珀酸鹽3050mg/8h，并酌情給予加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，防止低糖血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。 圍術(shù)期腎上腺功能不全的實(shí)驗(yàn)室檢查包括ACTH激發(fā)試驗(yàn)、胰島素耐受試驗(yàn)和甲吡酮試驗(yàn)。由于不能快速獲取試驗(yàn)結(jié)果，且上述試驗(yàn)存在著一定的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，故僅作為臨床用藥參考,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),19,2、PONV的防治,預(yù)防PONV的措施包括評(píng)估危險(xiǎn)因素并據(jù)此選擇合適的抗嘔吐藥，選擇適宜的

11、麻醉方法，避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺氧和容量不足。為最大程度地減少圍手術(shù)期惡心嘔吐的發(fā)生，應(yīng)對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者預(yù)防用藥。 地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注地塞米松58mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿，但起效快，可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予。如預(yù)防用藥后仍發(fā)生惡心嘔吐，可根據(jù)圍手術(shù)期惡心嘔吐防止指南合并使用5-HT3拮抗藥或氟哌利多等也可考慮復(fù)合二線藥物如P物質(zhì)抑制阿瑞匹坦或高選擇性5-HT3抑制劑帕洛司瓊,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),20,3、抑制氣道高反應(yīng)性,GCs抑制氣道高反應(yīng)性的機(jī)制是抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移、活化，減輕黏

12、膜水腫和毛細(xì)血管滲漏，快速降低細(xì)胞的抑制2腎上腺素受體敏感性。誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素為：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，淺麻醉下氣管插管或拔管，術(shù)前使用2腎上腺素受體抑制劑等。 支氣管痙攣的臨床特征是持續(xù)性氣流受限，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒和氣體所致的炎性反應(yīng)增強(qiáng)。有哮喘病史者繼續(xù)給予內(nèi)科治療（如使用2受體激動(dòng)劑、白三烯抑制劑、GCs）。急性或重癥需盡早大劑量靜脈給予甲潑尼龍40200mg，術(shù)中可靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量為56mg/kg）。吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚有劑量依賴的支氣管擴(kuò)張作用。 喉頭水腫常見于淺麻醉下氣管插管或反復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過粗、長(zhǎng)時(shí)間留置氣

13、管導(dǎo)管、采用俯臥位手術(shù)等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道狹窄，需緊急處理。通常氣道梗阻發(fā)生在氣管導(dǎo)管拔出后8h之內(nèi)。對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，在拔管前12h給予甲潑尼龍20mg/kg，并在12h內(nèi)每4小時(shí)重復(fù)一次上述劑量，有助于減輕喉頭水腫。對(duì)已發(fā)生喉頭水腫的患者，除繼續(xù)使用短程（35d）大劑量（3040mg/kg）甲潑尼龍，同時(shí)應(yīng)密切觀注氣道通暢情況，必要時(shí)氣管切開,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),21,4、輔助鎮(zhèn)痛治療,目前無(wú)證據(jù)表明GCs可直接抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛。 GCs的減輕水腫和消炎作用，對(duì)術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩解作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)局麻藥羅哌卡因或布

14、比卡因中加入510mg地塞米松或甲潑尼龍40mg，甚至可有12d的局部鎮(zhèn)痛作用，也可減輕運(yùn)動(dòng)阻滯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，減少阿片類藥物的應(yīng)用，是在日間手術(shù)中提倡的局麻方法。 不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍注射，但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性，加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì)，不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無(wú)顆粒、無(wú)脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松510mg或倍他米松2ml。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的不良反應(yīng)包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),22,5、過敏反應(yīng)的治療,

15、GCs預(yù)防圍術(shù)期過敏反應(yīng)，包括預(yù)防輸血過敏反應(yīng)，其臨床獲益尚未證實(shí)。GCs起效較慢，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏性休克時(shí)不作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素和目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療補(bǔ)充。沖擊劑量的GCs宜及早給予，如甲潑尼龍1020mg/kg-1d-1，分4次用藥，也可使用等效劑量的氫化可的松,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),23,6、膿毒血癥和膿毒性休克,GCs不提高膿毒癥患者的生存率，甚至增加其死亡率，不推薦使用大劑量GCs但對(duì)病情嚴(yán)重的患者短時(shí)間使用小劑GCs（甲潑尼龍4080mg/24h或地塞米松515mg/24h）有可能減輕病情或緩解癥狀。 膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌

16、不足，在適當(dāng)補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物后血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)給GCs。 在膿毒癥患者，氫化可的松和甲潑尼龍的療效優(yōu)于地塞米松，當(dāng)不需要血管活性藥物時(shí)，應(yīng)考慮停用GCs治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),24,7、防治腦水腫,GCs可減輕腦毛細(xì)血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球?yàn)V過率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫的發(fā)展。一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg，之后以低劑量（2040mg/24h）維持35d后停藥,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),25,8、器官移植手術(shù),GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時(shí)急性排斥反應(yīng)的

17、一線藥物，常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時(shí)內(nèi)給藥,9、骨科手術(shù),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在急性神經(jīng)損傷8h之內(nèi)或脊髓手術(shù)中，靜脈滴注甲潑尼龍3040mg/kg 30min以上，可有效抑制過氧化反應(yīng)并改善神經(jīng)功能，預(yù)防性用藥也是骨科手術(shù)的常規(guī)做法,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),26,10、其他,GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應(yīng)的作用，也用于體外循環(huán)大手術(shù)和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等，但還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情，權(quán)衡利弊，并和外科醫(yī)師探討，決定是否用藥,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),27,五、GCs的不良反應(yīng)及禁忌癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),2

18、8,為避免GCs的不良反應(yīng)產(chǎn)生，急性疾病主張短期用藥，并盡量使用作用時(shí)間較短的藥物，只在慢性疾病才長(zhǎng)期用藥。一般而言，GCs所有的不良反應(yīng)均是時(shí)間和劑量依賴的,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),29,1、長(zhǎng)期使用GCs的不良反應(yīng),誘發(fā)和加重感染（尤其是結(jié)核菌感染）、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松、出血傾向，加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),30,2、長(zhǎng)期用藥后的停藥反應(yīng),長(zhǎng)期用藥者減藥過快或突然停藥，引起腎上腺功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。長(zhǎng)期使用GCs的患者可能對(duì)GCs產(chǎn)生依賴性，突然停藥或減量過快可導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大GCs劑量，待穩(wěn)定后再逐步減量,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí),31,3、危險(xiǎn)因素和禁忌證,嚴(yán)重的精神疾病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，嚴(yán)重糖尿病，孕婦，真菌感染、結(jié)核菌感染等情況應(yīng)視