病歷質(zhì)量評估總結(jié)[共16頁]

1、2011年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：1、 存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改意見1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷

2、書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。2011年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于8月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：2、 存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病

3、程記錄，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。2011年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：3、 存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。4、治療過程中

4、出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。 二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。2011年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于12月28日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽

5、名，未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。 二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2011年度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年1月4日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總

6、結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。 二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2012年第一季度病歷書

7、寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月5日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診

8、斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。2012年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.8%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。 二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病

9、歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、詢問病史應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏重要病史。4、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2012年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年10月12日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂

10、、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、手術(shù)同意書填寫不完整。 二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名 4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2012年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、主訴使

11、用體征、病名。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、手術(shù)同意書填寫不完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名 4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2012年度全年病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷

12、及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、主訴使用體征、病名。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名 4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后

13、簽名，并注明修改日期。5、各種知情同意書應(yīng)及時(shí)書寫完整，尤其是簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。2013年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月3日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：一、 存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改

14、意見1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。2013年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月7日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：二、 存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生

15、簽名字跡潦草。2、首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。一般問題 (1)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去

16、除原來的字跡。(2)漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。(3)病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間觀念，不嚴(yán)格按照病歷書寫時(shí)間要求完成。(4)上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。1.2 病歷首頁 (1)首頁填寫不完整，漏填項(xiàng)目較多。如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣關(guān)閉不全”寫成“風(fēng)心病”。 (3)詢問病史不仔細(xì)，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護(hù)理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾

17、。(4)診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級原發(fā)性高血壓極高危險(xiǎn)組。次要診斷：腦干出血。1.3 入院記錄 (1)一般項(xiàng)目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時(shí)間和體溫單不統(tǒng)一。(2)主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。(4)體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5)?？茩z查記錄過于簡單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。1.4 首次病程記錄及日常病程記錄 (1)首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2)搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。(3)內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分