慢性粒細胞白血病

1、慢性粒細胞白血病,XXX，女，7Y，7.9系反復(fù)發(fā)熱一周入院”，一周前患兒右側(cè)疝氣修補術(shù)后第五天，出現(xiàn)發(fā)熱，最高至39.5，予以“退熱”等對癥處理，體溫任仍有反復(fù)，外院多次血RT示白細胞總數(shù)波動在“2030 109L”，行骨髓細胞學(xué) 提示：慢性粒細胞白血病加速期可能。 T:37.2，HR:94次/分，R:20次/分，BP:98/60MMHG, PE:精神反應(yīng)可,全身皮膚完整，咽充血，雙肺呼吸音清， 心肺（一），腹膨隆，肝肋下2CM，質(zhì)中，脾肝入盆腔，質(zhì)韌，NS（一,病史,定義： CML是伴有獲得性染色體異常的多能干細胞水平上的惡性變，即為一種造血干細胞惡性疾病在病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)Ph1染色體和/或b

2、cr/ab1基因重排,發(fā)病情況,在我國，CML占白血病病例1525%，僅次于AML和ALL，居第三位； 本病好發(fā)于2560歲之間，發(fā)病高峰在40歲左右，可見于兒童； 無明顯性別差異，起病緩慢,特點：臨床上以骨髓及其他單核一巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)粒細胞無限增殖為主要特征,慢性期 一至四年,加速期 六至十二月,急變期 三至六月,臨床分期,慢性期 早期無癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大 代謝亢進癥狀：乏力、低熱、多汗、盜汗、體重等 腹脹、巨脾、脾梗塞脾區(qū)劇痛 50%肝輕至中度腫大 胸骨中下段壓痛陽性 白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀、血栓,加速期 不明原因發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重及 脾臟進行性腫

3、大 、原有治療藥物無效。 急變期 CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL相似， 多為急粒變，20%-30%為急淋變， 偶有單核、巨核及紅細胞等類型的急性變。 預(yù)后極差,1、血象 WBC：計數(shù)明顯增高，可達（10-200）109L或更高， 中性粒細胞顯著增多,可見各階段粒細胞，以中性中幼、 晚幼、桿狀核粒細胞增多為主； 原始和早幼粒細胞5（加速期及急變期原始細胞增多） 嗜酸、嗜堿粒細胞比例增高 中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性 RBC：慢性期正?；蜉p度減少，加速及急變期 PLT：慢性期正?；?，急變期,實驗室和輔助檢查,CML慢性期骨髓象,2、骨髓象： 慢性期 增生明顯至極度活躍 以粒系為主，

4、粒/紅比例明顯增高 中性中、晚幼粒及桿狀核粒細胞明顯增多 原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細胞增多 紅系相對減少 巨核細胞正常或增多，晚期減少 中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性，治療有效 時活性可增高，復(fù)發(fā)時又下降 骨髓活檢：不同程度骨髓纖維化 加速期 原粒早幼粒細胞數(shù)值介于慢性期和急變期之間 急變期 原粒早幼粒細胞30,3、細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90以上CML患者細胞中出現(xiàn)Ph染色體（小的22號 染色體），顯帶分析為(9;22) (q34；q11) RT-PCR檢查：BCR-ABL融合基因（+） 5CML BCRABL融合基因陽性，Ph染色體陰性。 Ph染色體見于粒、紅、單核、巨核

5、、淋巴細胞，是 確定診斷的依據(jù) 加速及急變期易有附加染色體的異常 4、血液生化 尿酸 LDH 溶菌酶,Ph染色體,t(9;22)(q34;q11,Ph染色體,t(9;22)(q34;q11,1.白細胞持續(xù)增高 2.脾大 3.典型的血象和骨髓象改變 4.NAP活性減低或呈陰性反應(yīng) 5.Ph染色體 6.BCR-ABL融合基因,診斷要點,國際骨髓移植登記組對CML分期標準,分 期,臨床表現(xiàn),慢性期 無明顯癥狀 無加速期或急變期特點,加速期 常規(guī)治療下難以控制白細胞數(shù)需加大劑量停藥間期縮短 白細胞倍增時間小于5天 骨髓或血中原粒細胞10 骨髓或血中原粒細胞早幼粒細胞20 血中嗜堿性粒細胞嗜酸性粒細胞2

6、0 常規(guī)治療后貧血或血小板減少不改善 持續(xù)性血小板數(shù)增高 附加染色體異常（涉及新的克?。?脾進行性腫大 發(fā)生綠色瘤或骨髓纖維化 急變期 骨髓或血中原粒細胞早幼粒細胞30,化學(xué)治療,干 擾 素,酪氨酸激酶抑制劑,異基因造血干細胞移植,治療要點,慢 性 期,1、化學(xué)治療 （1）羥基脲 首選化療藥 是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。 （2）白消安（馬利蘭） 烷化劑,作用于早期祖細胞 23周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 WBC20109 L時減半量, WBC10109 L時停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制 目前很少應(yīng)用,2、干擾素 干擾素（IFN

7、-）用于CML治療至今已有近20年歷史，雖然其大有被新療法取代的趨勢，但仍然是目前我國多數(shù)CML病人的主要治療手段，也是許多新藥物的基本對照藥。IFN-可誘導(dǎo)持續(xù)的細胞遺傳學(xué)反應(yīng)，延長CML的慢性期和存活時間。IFN-的臨床應(yīng)用劑量為300500萬U 3次/周。IFN-單藥治療完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）4080%，細胞遺傳學(xué)反應(yīng)1558%，主要細胞遺傳學(xué)反應(yīng)（MCR，ph+細胞35%）3050%，完全細胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCR，ph+細胞=0%）525%，中位生存期60M90M，取得完全細胞遺傳學(xué)反應(yīng)的病例10年生存率7080%，如與Ara-c聯(lián)用可提高有效率,3、造血干細胞移植 1）年齡：45歲，

8、如NST或RIC可適當放 寬。 2）時機：CP（最好為診斷后1年內(nèi)）。 3）療效：根治性治療，年輕慢性期患 者，有同胞全合供者，病人3-5年存活率60%-80,化學(xué)名：甲磺酸伊馬替尼 治療劑量：慢性期400(4粒)/日；加速期600(6粒)/日；急變期600-800（6-8粒）/日 ； 不良反應(yīng)：水腫、腹瀉、惡心、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，血液學(xué)不良反應(yīng)主要為血象下降； 療效：療效可達95%-98% 缺點：價格昂貴，服藥過程中可能發(fā)生耐藥,格列衛(wèi)(Glivec,4、酪氨酸激酶抑制劑,護理問題/診斷、措施,1.疼痛：脾脹痛與脾大、脾梗死有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥：加速期至急性變期。 3.用藥護理,疼痛1、病情觀

9、察：每天測量病人脾臟的大小、質(zhì)地并做好記錄。注意脾區(qū)有無壓痛，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn),2、緩解脾脹痛：置病人于安靜、舒適的環(huán)境中，減少活動，盡量臥床休息，并去左側(cè)臥位，以減輕不適感,潛在并發(fā)癥,每日保證充足的水分(3000mL)，預(yù)防尿酸性腎病。 病區(qū)地面應(yīng)防滑，走廊、廁所墻壁應(yīng)安裝扶手，帶輪子的病床應(yīng)有固定裝置，使用期間固定牢靠。床邊、桌上不要放置暖水瓶，防止被打翻而燙傷。 貧血嚴重的病人改變體位，如坐起或起立時要緩慢，應(yīng)由人扶持協(xié)助，防止突然體位改變發(fā)生暈厥而摔傷。 在飲食方面宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品,同時宜選用植物油，不用動物油。注意不要吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品，不能吃太油膩的，也不能吃堅果什么的容易劃破口腔的食物,用藥護理：遵醫(yī)囑