連續(xù)性血液凈化對SIRS-sepsis合并ARF患者血清PCT、TNFа、IL6、IL10等的影響的論文

1、連續(xù)性血液凈化對SIRS-sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF、IL6、IL10等的影響的論文連續(xù)性血液凈化對SIRS/sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF、IL6、IL10等的影響的論文連續(xù)性血液凈化對sirs/sepsis合并arf患者血清pct、tnf、il 6、il10等的影響 【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化;降鈣素原;細胞因子;系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征;膿毒癥;急性腎功能衰竭 【摘要】 目的 探討連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvh)技術(shù)對系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)/膿毒癥(sepsis)合并急性腎衰患者體內(nèi)降鈣素原(pct)、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、i

2、l10等炎性因子的清除作用，同時觀察連續(xù)性血液凈化(cbp)對腎功能、血流動力學(xué)的治療作用和預(yù)后的影響。方法 選擇icu行cvvh治療的患者 18例,其中非感染sirs 9例,感染sirs(膿毒癥)9例。于cvvh治療前及治療后 2、 6、12 h及cvvh停止后12 h，分別檢測血清pct、tnf、il 6、il10濃度;抽取靜脈血檢測血液電解質(zhì)及腎功能;抽動脈血檢測血氣分析，記錄ph值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓;于上述各時間點記錄體溫(t)、心率(hr)、呼吸(r)、平均動脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。結(jié)果 sepsis組血清pct的初始濃度明顯高于sirs組(p 0.05

3、);18例患者血清pct濃度在cbp治療后2 h開始下降,后又有所回升,均低于cbp前水平,但與cbp前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05); 18例患者cbp治療后血清tnf水平在cbp后 2、 6、12 h時均顯著低于cbp前(p 0 05);6 h降至最低，停止cbp后12 h，血清tnf水平輕度回升，但仍低于cbp前(p 0.05);血清il 6、il10水平在cbp后均有不同程度地下降，但較cbp前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05); cvvh后bun、scr、血清k+均下降(p 0.05),在停止cbp后12 h雖然略有所回升，但仍明顯低于cvvh前(p 0.05)。WWw.Co

4、m結(jié)論 cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多種炎性因子。其過程中血流動力學(xué)平穩(wěn)，對sirs/sepsis合并arf患者有良好的治療作用。 【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化;降鈣素原;細胞因子;系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征;膿毒癥;急性腎功能衰竭 effect of continuous blood purification on the serum levels of pct and cytokines of tnf,il6, il10 in patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis bined wit

5、h acute renal failure sun chen*,wu xuemin,wei kun.*jungong hospital of qinhuangdao,hebei,qinghuangdao 066000,china 【abstract】 objective to investigate the clearance effect of continuous blood purification(cbp) on serum pct and tnf, il6, il10,and to observe the effects of the parameters on renal func

6、tion, hemodynamic and prognosis of patients with systemic inflammatory response syndrome(sirs) or sepsis bined with acute renal failure (arf).methods eighteen patients with sirs or sepsis bined with arf in intensive care unit were scheduled for treatment of cbp. all the patients were identified for

7、sirs or sepsis bined with arf.the patients were divided into two groups:sirs group (n=9) and sepsis group (n=9). the t,hrr,bp,cvp and blood biochemical markers including electrolytes,ureanitrogen and creatine,serum pct,cytokines and arterial blood gas were detected at 0h, 2h, 6h, 12h following cbp a

8、nd 12h after stopping cbp.results there was a significant difference of the initial concentration of serum pct between the two groups(p 0.05). the serum levels of pct began to decrease at 2h following cbp,then which increased, which was lower than that before cbp,however,there was no significant dif

9、ference before cbp and after cbp. the serum concentration of tnf decreased markedly at 2h,6h and 12h following cbp,and the minimum at 6h,the serum levels of tnf increased at 12h after cbp, but which was still lower than that before cbp. there was no significant difference in the serum concentration

10、of il6 and il10 at any time points following cbp,although these cytokins were decreased gradually following cbp.conclusion cbp can also remove many inflammatory cytokines,and improve blood biochemical markers including bun,scr,and serum k+ with little harmful effect on hemodynamics in patients with

11、sirs or sepsis bined with arf. 【key words】 cbp;pct;cytokine;sirs;sepsis;arf 急性腎功能衰竭(acute renal failare,arf)往往是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)導(dǎo)致的多臟器功能障礙綜合征(mods)的一部分1，膿毒癥(sepsis)是由感染引起的sirs 2。一般認為多種炎性介質(zhì)失控性分泌在sirs中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用,因此，采取各種措施降低或清除炎性介質(zhì)是治療的中心環(huán)節(jié)。降鈣素原(pct)是降鈣素的前體，是監(jiān)測全身感染早期、敏感、特異性指標，同時，pct還可能抑制炎性介質(zhì)的合成，參與機體炎

12、性反應(yīng)的調(diào)控 3。連續(xù)性血液凈化(cbp)通過對流和吸附機制及使用高通透膜能有效清除sirs/sepsis炎性介質(zhì)，明顯改善免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而限制sirs向mods的發(fā)展，改善sirs和mods的預(yù)后。本文選擇我院icu行連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvho)治療的sirs/sepsis患者，觀察cbp對pct、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、il10的清除作用，以及對血流動力學(xué)、腎功能及患者預(yù)后的影響。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇我院201X年1月至201X年7月icu患者18例,其中男9例，女9例;平均年齡(6021)歲。均同時符合sirs/sepsis和arf的

13、診斷標準。sirs/sepsis診斷標準符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重醫(yī)學(xué)會聯(lián)席會議聯(lián)合倡議提出的 4,arf診斷標準：腎功能急劇減退，血清肌酐(scr)值在數(shù)日內(nèi)從正常值升到177265 mol/l以上;或原有腎疾患較入院時上升一倍。其中非感染sirs 9例(sirs組),感染sirs 9例(sepsis組)。治療分為兩部分，即原發(fā)病處理和主要臟器或功能支持與維護。18例患者治療前bun(3015) mmol/l，scr(449132) mol/l，apache評分平均(203)分。18例患者經(jīng)心電監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸(r)、心率(hr)、血壓(bp)，經(jīng)右頸靜脈穿刺置入，監(jiān)測cvp，抽靜脈血檢測電解

14、質(zhì)及腎功能，抽動脈血檢測血氣分析。 1.2 方法正常 1.2.1 cbp方法：18例患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。均行hvcvvh模式治療12 h，使用德國費森公司adm08/abm crrt機，以及配套的管道和濾器(聚砜膜av600s, 面積 1.6 m2)。置換液以稀釋方式輸入，輸入速度 3.0 4.0 l/h，血流量200300 ml/min。超濾量根據(jù)患者容量負荷情況進行調(diào)整，每日超濾量5003 500 ml。采用低分子肝素(商品名：博璞青)抗凝，首劑量2 500 u，追加500750 u/h或不追加。 1.2.2 血生化指標：于cbp開始前(0 h)及c

15、bp開始后 2、 6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取靜脈血2 ml，全自動生化儀檢測血液電解質(zhì)bun、scr、k+、na+、cl-、尿糖(glu)，同時抽取動脈血0.2 ml作血氣分析，記錄ph值，二氧化碳分壓(paco2)。 1.2.3 血流動力學(xué)監(jiān)測值：于上述各時間點記錄t、hr、r、平均動脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。 1.2.4 血清細胞因子的檢測：于cbp開始前(0 h)及cbp開始后 2、 6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取動脈血5 ml，以1 500 r/min離心10 min，留血清，-70保存。elisa方法測定pct，試劑盒購自石家莊麥迪克試劑公司;tn

16、f、il 6、il10等細胞因子，試劑盒購自石家莊麥迪克試劑公司，嚴格按說明書步驟進行操作。 1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用spss 1 3.0統(tǒng)計軟件，計量資料以s表示，采用單因素方差分析或t檢驗， p 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 18例患者接受cbp治療時間15 d。存活10例，死亡8例，總存活率5 5.56%(10/18);其中感染引起的sirs(sepsis)9例，死亡6例，存活3例, 病死率6 6.7%;非感染sirs 9例，存活7例，病死2例，死亡率22.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05)。 2.2 cbp對pct的影響 sirs組血清pct的初

17、始濃度為(0.680.21)ng/l，sepsis組為( 1.730.79) ng/l，sepsis組明顯高于sirs組(p 0.05);血清pct水平隨著cbp時間的延長下降逐漸減少，血清pct在cbp治療后2 h開始下降為( 1.000.64) ng/l，較cbp前下降了1 6.2%,6 h下降至最低(0.920.64) ng/l，較cbp前下降了2 3.2%,后又有所回升, cbp 12 h為(0.940.64) ng/l，下降了20.2%， cbp后12 h為(0.960.64) ng/l下降了19.2%，但均低于cbp前水平, 與cbp前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0. 05)。 2

18、.3 cbp對血清tnf、il 6、 il10的影響 cbp治療后血清tnf在cbp后 2、 6、12 h時均顯著低于cbp前水平(p 0.05)，6 h降至最低，cbp結(jié)束后12 h時，血清tnf水平輕度回升，但是仍顯著低于cbp前水平(p 0.05)。血清il 6、il10水平cbp治療后逐漸下降，il6在cbp后6 h降至最低后有所回升，il10在cbp后12 h降至最低停止cbp后有所回升，但較cbp前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05)。見表1。表1 cbp對sirs/sepsis患者血清tnf、il 6、il10的影響注：與0 h比較，*p 0.05 2.4 cbp對血液生化與動

19、脈血氣的影響 治療前后血液na+、cl-、glu以及動脈血ph值、paco2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05)。bun、scr、血清k+隨cbp時間延長而逐漸下降(p 0.05);停止cbp后12 h時雖有所回升，仍然低于cbp前水平,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05)。見表2。表2 cbp對sirs/sepsis合并arf患者血液生化和動脈血氣的影響注：1 mm hg=0.133 kpa;與0 h比較，*p 0.05 2.5 cbp對sirs/sepsis患者血流動力學(xué)的影響 血流動力學(xué)指標僅hr于cbp 2、 6、12 h以及停止cbp后12 h時低于cbp前水平(p 0.05 )，其余各項

20、指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0.05)。見表3。表3 cbp對sirs/sepsis合并arf患者血流動力學(xué)的影響注：與0 h比較，*p 0.05 3 討論 arf在icu中的發(fā)病率最高，病死率超過50% 5。sirs、sepsis、arf、mods仍然是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因。sirs和sepsis患者，最初表現(xiàn)為明顯的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量初始炎性因子，如tnf、il1等，繼而產(chǎn)生il 6、il8等，同時伴隨著il10等的產(chǎn)生 6。細胞因子在整個發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用，并且認為大量炎性因子的存在是使sirs和sepsis患者中毒癥狀嚴重乃至死亡的重要原因。 cbp系krammer 7在19

21、77年首先應(yīng)用于臨床，最初用于治療單純腎功能衰竭患者。目前，cbp已從早期主要治療腎衰竭逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效 8。cbp可清除大量的中分子毒素，包括炎性介質(zhì)，心肌抑制因子等，從而對sirs和sepsis等疾病的病理生理過程產(chǎn)生有利的影響。bommel等 9認為置換液量若每天小于12 l，則患者血漿細胞因子水平無變化。輸入置換液速度6 l/h，持續(xù)cvvh，每天輸入置換液量大于50 l可降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。我們將置換液的輸入速度提高至常規(guī)速率的23倍，即hvcvvh，結(jié)果表明在cbp治療2 h后血清tnf水平即有顯著性下降，6 h降至最低，后又有

22、所回升，與cvvh治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。il 6、il10在cvvh治療2 h后亦下降，il6在6 h亦降至最低，但il 6、il10血清濃度在cvvh前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果說明cbp能清除相當(dāng)數(shù)量的細胞因子。cbp在清除促炎細胞因子的同時，抗炎細胞因子也被清除，結(jié)果是否影響促炎/抗炎細胞因子比例，影響細胞因子的生物活性，目前仍不清楚。本研究結(jié)果提示cbp對促炎細胞因子的清除效果似乎更好。 cbp與傳統(tǒng)的ihd相比，其優(yōu)點為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，無膠體滲透壓變化，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，可更好地改善患者心血管功能狀態(tài)，能有效地

23、控制腦灌注壓，維持營養(yǎng)狀態(tài)和保持液體與電解質(zhì)平衡，從而一般對血流動力學(xué)影響明顯較小，更符合生理情況。這有利于保持患者血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，預(yù)防降低心腦血管損傷、糾正水與電解質(zhì)紊亂，以及大幅度地減少重要臟器或系統(tǒng)的并發(fā)癥 10。groottendorst等 11最早證實了cbp可明顯改善心功能。本研究結(jié)果顯示在cbp過程中血流動力學(xué)指標除hr有顯著下降外，其它各項指標均無顯著改變，提示cbp治療sirs/sepsis患者可使血流動力學(xué)維持穩(wěn)定。cvvh后bun、scr、血清k+均逐漸地呈明顯下降趨勢(p 0.05), 在停止cbp后12 h雖然略有所回升，然而仍然明顯低于cvvh前水平(p 0.0

24、5)。 pct被發(fā)現(xiàn)于1989年 12，為降鈣素前體，系由116個氨基酸組成的糖蛋白，分子量13 kda，內(nèi)毒素可引起pct分泌 13，促炎細胞因子tnf, il1、il2, il6等細胞因子均可刺激pct mrna表達增加，抗炎細胞因子il10則沒有此作用 14。有學(xué)者推測pct可參與細胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 15。braithwaite16認為pct本身可能并不是一個細胞因子，而是一個炎性介質(zhì)，從而介導(dǎo)了免疫炎性反應(yīng)。pct被誘導(dǎo)產(chǎn)生后又反過來促成了細菌感染對全身造成的破壞作用。據(jù)報道，sepsis時血清pct水平17升高，pct原被認為是sepsis的診斷標志物，并與sepsis的預(yù)后密切相關(guān),

25、它在sepsis中的角色日益受到重視。在sepsis時pct濃度明顯升高可能是參與炎性反應(yīng)的潛在的危害性介質(zhì)。本研究結(jié)果證明了sepsis時血清pct水平升高，與sirs組比較有顯著性差異，表明pct可作為非感染sirs和感染sepsis的重要鑒別診斷指標之一。 據(jù)報道，cbp對pct有清除作用。dahaba等18對13例icu中sepsis患者行12 h cvvh治療，濾器使用an 69膜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清pct水平有顯著下降。然而，不同的濾過膜對pct的作用不同， meisner等19,20使用聚砜膜對sepsis患者行cvvh療法cvvhd療法，血清pct清除的數(shù)量較少。本研究使用的是聚砜膜

26、，行cvvh治療后 2、6 h血清pct濃度均較初始濃度有所下降, 隨著cbp時間的延長下降幅度逐漸減小，提示聚砜膜對pct的清除機制可能主要以吸附為主; 但與cbp前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p 0. 05)，本研究發(fā)現(xiàn)血清pct濃度隨著時間的延長，聚砜膜對pct的吸附逐漸達到飽和后，pct的清除逐漸減少。 總之，應(yīng)用價廉且使用廣泛的聚砜膜行cbp治療，對血清pct有一定的清除作用;對于行cbp治療的sepsis患者，血清pct可以作為非感染sirs和感染sepsis的重要鑒別診斷指標之一;同時cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多種炎性細胞因子;cbp過程中血流動力學(xué)平穩(wěn)，

27、特別適用于原已伴有低血壓、心血管功能不穩(wěn)定的患者;對sirs/sepsis合并arf患者有良好的治療作用。但本研究樣本例數(shù)偏少，且使用的濾器是濾過效果不是最佳的聚砜膜，要證實cbp是否能顯著地清除pct，今后還應(yīng)進行大樣本對照研究。 【 參考文獻 】 1 呂麗格，李蘭風(fēng)，劉建華.連續(xù)性血液凈化治療急性腎功能衰竭15例護理體會.河北醫(yī)藥，201X，31：218 3. 2 余又新.連續(xù)性血液凈化與膿毒癥.安徽醫(yī)藥，201X，10：40340 5. 3 方向明，舒強，陳齊興，等.體外循環(huán)對血漿原降鈣素及細胞因子的影響.中華麻醉學(xué)雜志,201X,22:69. 4 bone rc,balk ra,cer

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