醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)表申報(bào)單位： 申報(bào)時(shí)間： 湖南省衛(wèi)生廳制填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)分類核定性質(zhì)時(shí)專用，一式三份，分別留主管部門、申報(bào)單位、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門各一份。沒有主管單位的，一式二份。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況由申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫。（1）設(shè)置單位：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。（2）主管部門：是指與醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有直接行政隸屬關(guān)系的上級(jí)主管部門或單位，沒有的可不填寫。（3）資金總計(jì)指申報(bào)時(shí)上一年度固定資產(chǎn)與流動(dòng)資金總額，包括各種借貸資金在內(nèi)。（4）投資渠道來源和性質(zhì)：投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資

2、金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款。（5）收支結(jié)余的使用或盈余分配方式，須填寫分配依據(jù)的政策、制度；依據(jù)合資合作協(xié)議分配的要注明分配辦法；沒有具體依據(jù)的填寫“自主分配使用”。3、審核意見由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管單位、所在地的市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門和設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門分別填寫。（1）沒有上級(jí)主管單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不填“主管單位意見”欄。（2）政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，核定與注冊(cè)登記權(quán)限在上一級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門的，由舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府衛(wèi)生行政部門在“主管單位意見”欄中填寫本級(jí)初審意見，再報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門核定性質(zhì)。（3）政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更經(jīng)營性質(zhì)，或轉(zhuǎn)為其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，主管和核定性

3、質(zhì)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)分別會(huì)同同級(jí)計(jì)劃、財(cái)政部門共同核定，并分別在備注欄簽署意見和單位蓋章。（4）其他社會(huì)組織和個(gè)人投資舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)開辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，主管和核定性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)分別會(huì)同同級(jí)計(jì)劃、財(cái)政部門共同核定，并分別在備注欄中簽署意見并蓋單位公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)日期： 年 月開業(yè)日期： 年 月許可證登記號(hào)：類別：核定床位： 張服務(wù)對(duì)象：社會(huì) 內(nèi)部 社會(huì)+內(nèi)部申報(bào)性質(zhì)：政府辦非營利性 其他非營利性 營利性機(jī)構(gòu)地址：郵編：電話：傳真：法人代表或主要負(fù)責(zé)人姓名：性別：出生年月：專業(yè)：職稱：最高學(xué)歷：主管單位：設(shè)置單位：資金總計(jì)： 萬元其中自有資金： 萬元資金來源和性質(zhì)

4、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式合資、合作醫(yī)療項(xiàng)目情況（包括名稱、內(nèi)容、范圍、資金來源、占用本單位人財(cái)物資源、分配方式及上年度收支分配情況等）：其他需要說明的情況：申請(qǐng)單位簽章：法人代表或主要負(fù)責(zé)人（簽名） 單位（蓋章） 年 月 日申請(qǐng)人提交的材料注：已獲醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位，應(yīng)提交以下1-6項(xiàng)資料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)文件；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件；5、合資合作項(xiàng)目協(xié)議書；6、上年度財(cái)務(wù)年報(bào)。審核意見主 管部 門意 見負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章） 年 月 日轄區(qū)內(nèi)市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意 見負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章） 年 月 日分類核定機(jī)關(guān)意見?。ㄊ校┬l(wèi)生廳（局）：負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章） 年 月 日?。ㄊ校┴?cái)政局：負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章） 年 月 日?。ㄊ校┌l(fā)展和