業(yè)務科室質控員管理制度(含審批表、工作量登記、年終評價表)

1、業(yè)務科室質控員管理制度（試行）頒發(fā)部門編號批準人首次發(fā)布日期2018年*月*日修改日期無生效日期2018年01月01日1. 目的為進一步加強我院各業(yè)務科室質量管理工作，把醫(yī)療質量持續(xù)改進理念與日常管理工作相融合，同時更好地培養(yǎng)綜合型人才，提升醫(yī)院整體的質量管理水平，結合醫(yī)院工作實際， 特制定本制度。2. 標準2.1適用范圍本制度適用于我院各業(yè)務科室，包括臨床、藥學、醫(yī)技科室和部門。22管理要求2.2.1各獨立運行和管理的業(yè)務科室（或病區(qū)）設置質控員1名，任期至少一年。2.2.2質控員職責2.2.2.1 協(xié)助科室負責人開展科室全面質量管理工作。組織、協(xié)調科室醫(yī)療質量管理 小組各項質量管理工作。2

2、.2.2.2 定期組織更新科室質量管理文件，提交科室負責人審核，包括：組織更新、 修訂?？圃\療指南、操作規(guī)范、科級制度、流程、標準，負責草擬科室質量管理實施方案、 年度質量改進工作計劃、年度培訓計劃、季度和年度質量分析總結等。2.2.2.3 主動獻言獻策，協(xié)助科室負責人，對科室的質量與安全問題，開展質量改進活動。指導或組織科室人員運用管理工具，爭取臨床科室每年完成改進案例2例，藥學、醫(yī)技部門每年完成改進案例1例。積極配合、參與醫(yī)院組織的跨科室的質量改進活動。2.2.2.4 參加醫(yī)院組織的質控員會議，將會議精神在科內傳達。2.2.2.5 負責科室與醫(yī)院質量管理部門的聯(lián)絡工作，以及質量與安全相關數(shù)

3、據(jù)的報送、 接收工作。2.2.2.6 協(xié)助科室負責人，配合醫(yī)院或上級部門組織的各項質量與安全檢查工作。2.2.2.7 參與醫(yī)院組織的定期或不定期的醫(yī)療質量檢查、醫(yī)院內審檢查等質量與安全 檢查活動。2.2.2.8 將上述質控工作在業(yè)務科室質控員工作量登記表上做好登記，并接受年 終評價。2.2.3質控員享有的權利2.2.3.1 質控員在任期內，可接受醫(yī)院組織的有關管理知識培訓。2.2.3.2 年終評價結論為“優(yōu)秀”或“良好”者，在進修學習、晉職晉升、評先評優(yōu) 時優(yōu)先考慮。223.3 質控員享受一定職務津貼，年終一次性發(fā)放。履職時間不足12個月者，根據(jù)實際履職時間（按月計算）按比例發(fā)放職務津貼。評價

4、結論為“不合格”者，按50%發(fā)放職務津貼。2.2.3.4 質控科每年根據(jù)質控員的年終評價結論，向醫(yī)療質量管理委員會提交排名前 10位的優(yōu)秀質控員名單，由委員會評選出3名“醫(yī)院優(yōu)秀質控員”，并給予獎勵。2.2.4質控員資質要求2.2.4.1在本院獨立開展臨床、藥學或醫(yī)技工作3年以上的業(yè)務科室人員，中級職稱或以上者優(yōu)先，曾擔任醫(yī)院評審聯(lián)絡員者優(yōu)先。2.242 熟悉相關業(yè)務，對醫(yī)療質量管理工作有熱情，有一定的管理工具應用能力， 或有較強的學習能力，能積極學習有關管理知識。2.243 身體健康，服從醫(yī)院安排，在業(yè)務工作之余，能勝任質量管理工作。2.244 上一年度擔任業(yè)務科室質控員被評為“優(yōu)秀”或“良

5、好”者，經(jīng)本人申請， 可優(yōu)先連任。2.245 上一年度擔任業(yè)務科室質控員被評為“不合格”者，不得連任或申報下一年 度質控員。2.246 計劃有2個月或以上的外出學習、交流、進修、對口幫扶、休假等長時間脫 離本崗位工作的人員，不得連任或申報下一年度質控員。2.2.5質控員申報和管理2.2.5.1 業(yè)務科室質控員由本人自愿報名，填寫質控員任職申報表（附件1），科室負責人選定1人并簽字同意，上交質控科審核后，由分管院長審批，質控科、人事科和財務科備案后，方可上崗。2.2.5.2 質控員受本科室負責人的直接管理。2.2.5.3 質控科負責對各業(yè)務科室質控員進行培訓，召開定期（季度）或臨時質控員會議，調

6、配、組織質控員參與醫(yī)院各項質量與安全檢查，必要時組織跨科室的質量改進活動。2.2.5.4 質控科負責組織對質控員的年終評價工作，原則上在質控員履職期滿次月進 行。結合質控員履職情況及科室負責人意見，由質控科對質控員作出“優(yōu)秀、良好、合格、不合格”的評價結論。質控員因各種原因連續(xù)離開本崗位工作超過3個月或以上者，不參與年終評價。3.相關文件3.1三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）3.2醫(yī)療質量管理辦法（2016年）3.2業(yè)務科至醫(yī)療質量官理小組工作制度(MA-ZKK-010-02)3.3業(yè)務科至醫(yī)療質量官理小組工作職責(MA-ZKK-011-02)4.附件：4.1業(yè)務科室質控員任職申請

7、審批表4.2業(yè)務科室質控員工作量登記表4.3業(yè)務科室質控員評價表4.4業(yè)務科室質控員評價結果一覽表附件1.業(yè)務科室質控員任職申請審批表科室：姓名：性別：年齡：工號：入職時間：獨立開展業(yè)務工作年限：職務：目前職稱：學歷/學位：聯(lián)系電話：上次擔任質控員情況（）否；（）是（年 月至年 月；評價：）本次申請質控員時間年月至年月（至少1年）本人熱心質量管理工作，承諾接受科室負責人、醫(yī)院質控科的安排，積極參與科室質量管理工作，以及質量管理知識的培訓、學習和院內質申請人意見量與安全檢查等工作。申請人簽名：年月日本科室同意所推薦的申請人擔任科室質控員職務，并承諾積極配合醫(yī)院管理工作，同意其參與醫(yī)院安排的各項質

8、量管理培訓、檢查等工作?？剖乙庖娍剖邑撠熑撕灻耗暝氯眨ㄌ钔饣虿煌狻Ｍ鈩t提交分管院長審批；不同意則注明原因、退回申請）質控科（）申請人擔任其所在科室質控員職務。審核意見負責人簽名：（蓋章）年月日（填同意或不同意）分管院長（）申請人擔任其所在科室質控員職務。審批意見分管院長簽名：年月日注：業(yè)務科室包括臨床、藥學、醫(yī)技科室。本表由質控科存檔備案。附件2.業(yè)務科室質控員工作量登記表科室：|質控員姓名：年度：2018季度科室質量管理工作內容完成日期質控員 簽名科室負責人檢查質控科檢查1季度科室質量管理實施方案（可1 至3年修訂一次）簽名：日期：備注：簽名：日期：備注：年度質量改進工作計劃年度培訓

9、計劃1月培訓次數(shù)（）1月自查項數(shù)（）1月質控會議*其他：2月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：2月自查項數(shù)（）2月質控會議*其他：3月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：3月自查項數(shù)（）3月質控會議*其他：1季度質量分析總結2季度4月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：簽名：日期：備注：4月自查項數(shù)（）4月質控會議*其他：5月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：5月自查項數(shù)（）5月質控會議*其他：6月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：6月自查項數(shù)（）6月質控會議*其他：2季度/半年度質量分析總結PDCA/品管圈改進案例1 :季度科室質量管理工作內容完成日期質控員 簽名科室負責人檢查質控科檢查3季度7月培訓次數(shù)（）簽名：

10、日期：備注：簽名：日期：備注：7月自查項數(shù)（）7月質控會議*其他：8月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：8月自查項數(shù)（）8月質控會議*其他：9月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：9月自查項數(shù)（）9月質控會議*其他：3季度質量分析總結4季度10月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：簽名：日期：備注：10月自查項數(shù)（）10月質控會議*其他：11月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：11月自查項數(shù)（）11月質控會議*其他：12月培訓次數(shù)（）簽名：日期：備注：12月自查項數(shù)（）12月質控會議*其他：4季度/年度質量分析總結PDCA品管圈改進案例2:*其他 年終 合計共修訂科室制度、流程項數(shù)（）簽名：日期：備注：簽名：日期

11、：備注：共更新診療指南、操作規(guī)范項數(shù)（）共參加質控員培訓、會議次數(shù)（）共參加醫(yī)院組織質量檢查次數(shù)（）共參加醫(yī)院跨科室改進活動項數(shù)（）注：1.本表作為質控員年終評價的重要依據(jù)，由業(yè)務科室質控員每月填寫，科室負責人每月檢查，質控科每季度檢查，并簽字。2.本表由業(yè)務科室質控員保管備查，年終上交質控科。附件3.業(yè)務科室質控員評價表科室：質控員姓名：評價年度：2018評價日期：評價項目評價人 評分合計 平 均 分評價結論質控科負 責人簽名工作 量工作 質量工作 效率合計評價人 簽名優(yōu)秀13分良 好11分合格 9分不合格9分科室負責人 評分質控科評分評 分 標 準項目得分工作 量工作 質量工作 效率說明：1. 由質控員所在業(yè)務科室負責人、質控科參照左側評分標準， 并結合業(yè)務科室質控員工作量登記表，分別對質控員評分并填入表中對應項目，兩者的合計平均分為最后得分。2. 由質控科負責人根據(jù)合計平均分確定該年度