骨筋膜室綜合征

1、骨筋膜室綜合征 預(yù)防 預(yù)防 再預(yù)防,一、概念： 四肢的肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成一個(gè)密閉的筋膜室。當(dāng)其中的壓力增高時(shí)，就會(huì)影響血液循環(huán)及組織功能，最后可導(dǎo)致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭，甚至死亡，稱骨筋膜室綜合征,二、病因： （一）血管內(nèi)因素： 1、多為主干動(dòng)脈損傷或血栓形成，血流阻斷部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折損傷肱動(dòng)脈、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折損傷腘動(dòng)脈，而誘發(fā)前臂或小腿骨筋膜室綜合征。 2、主干靜脈損傷或結(jié)扎后，可在其側(cè)支循環(huán)中發(fā)生廣泛凝血，遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓急驟上升，大量血漿和液體從遠(yuǎn)側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)滲出，使筋膜室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫而誘發(fā)；較少見。 3、主干動(dòng)、

2、靜脈同時(shí)損傷，如斷肢再植，肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)也可發(fā)生,二）血管外因素： 系肢體局部受壓和損傷引起，是臨床上最常見的，可分為： 1、筋膜室內(nèi)部容積銳減： 1）肢體包扎過緊或使用石膏、夾板、繃帶固定時(shí)，因包扎過緊，使筋膜室容積受壓，變小，室內(nèi)壓升高。 2）肢體局部受壓，各種重物壓埋肢體，昏迷或酗酒后沉睡壓迫肢體,2、筋膜室內(nèi)的內(nèi)容物體積驟增最常見： 1）直接損傷：局部軟組織受到嚴(yán)重?cái)D積壓或挫捻傷，致肌肉和軟組織嚴(yán)重水腫，容積驟增。 2）缺血反應(yīng)：缺血使毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷，滲透性增加，發(fā)生嚴(yán)重水腫，體積驟增。 3）自發(fā)性筋膜綜合征，劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)途行走后發(fā)生，為亞急性或慢性過程，停止活動(dòng)后，可自行緩解。 4

3、）醫(yī)源性因素：有報(bào)道說因脛骨內(nèi)輸液引起,三、局部應(yīng)用解剖 （一）大腿和上臂的筋膜較薄，富有彈性且較松弛，故受壓后不易發(fā)生骨筋膜室綜合征。小腿和前臂的筋膜厚、韌、缺乏彈性，且均有雙骨和骨間膜，故易發(fā)生。 （二）肌肉血供方式不同，導(dǎo)致肌肉對(duì)缺血的耐受性及壞死范圍的差異。其中，由一根主干動(dòng)脈供血的肌肉易受損，如脛前肌血管分布，來自脛前動(dòng)脈，因趾伸、拇長(zhǎng)伸肌的血管分布來自脛前、后動(dòng)脈，因而脛前肌與趾長(zhǎng)、拇長(zhǎng)伸肌 更易發(fā)生缺血病變,三）筋膜間隔區(qū)解剖： 1、小腿有四個(gè)骨筋膜室間隔區(qū)： 1）前室：位于小腿前外側(cè)、脛腓骨之間。室內(nèi)有脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、脛前動(dòng)、靜脈及腓深神經(jīng)。 2）外側(cè)室：位于腓骨外

4、側(cè)，有腓骨長(zhǎng)、短肌。 3）后淺室：小腿后方淺層，有腓腸肌和比目魚肌。 4）后深室：小腿后方深層，有脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、 拇長(zhǎng)屈肌、脛后動(dòng)、靜脈、神經(jīng)和腓動(dòng)、靜脈。 2、前臂骨筋膜室間隔區(qū)分為掌側(cè)和背側(cè)。分別容納手與腕的屈、伸肌。掌側(cè)分淺、深兩室，分別容納旋前園肌和指屈淺、深肌,四、缺血狀態(tài)下神經(jīng)、肌肉的病理變化： 肌肉組織通常在20條件下，缺血10小時(shí)，即可發(fā)生不可逆性功能喪失，最終導(dǎo)致肌萎縮。肌缺血4小時(shí)后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿，導(dǎo)致腎功損害。不完全缺血在24小時(shí)后，血供恢復(fù)，變性之肌肉仍可再生，恢復(fù)部分功能,動(dòng)脈損傷引起肢體缺血，因肌細(xì)胞缺氧，引起其變性，一旦血管修復(fù)血運(yùn)重建后，變性的肌肉必然產(chǎn)

5、生水腫，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，變性愈嚴(yán)重，水腫越加劇。于是必然引起間隙壓力增高。若靜脈阻斷，血液回流受阻，除引起組織缺氧外，小靜脈和毛細(xì)血管壓力也增高，致使?jié)B出增加，細(xì)胞間隙發(fā)生高度水腫，同樣也產(chǎn)生筋膜間隙壓力增高,筋膜間隙內(nèi)小血管損傷，出血形成血腫或局部肌肉組織擠壓、挫傷引起一系列炎性反應(yīng)滲出和細(xì)胞水腫，以上三種情況產(chǎn)生的筋膜間隙壓力增高，達(dá)到一定程度時(shí)，最終可造成肌細(xì)胞壞死、液化，甚至造成整個(gè)肢體缺血壞死,值得引起注意的是，筋膜間隙壓力增高，肌肉缺血在進(jìn)行性發(fā)展，然而初期皮膚色澤往往正常，并可觸及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)，這是因?yàn)槠つw的血液循環(huán)是處于筋膜之外，一般在初期不受影響，同時(shí)動(dòng)脈主干壓力較高，在早期不

6、至于完全阻斷，但隨著壓力逐漸增高，可造成脈搏消失，皮膚缺血、壞死，繼而可導(dǎo)致肢體壞死，并可合并產(chǎn)生感染，如發(fā)展成敗血癥或腎功能衰竭將危及生命,六、關(guān)于間隔區(qū)內(nèi)組織壓力升到何種程度，才會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的研究： 一般認(rèn)為組織內(nèi)壓力和動(dòng)脈舒張壓相等時(shí)，則會(huì)引起組織內(nèi)血流中斷。觀察發(fā)現(xiàn)，組織壓較動(dòng)脈舒張壓低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已達(dá)到小動(dòng)脈的臨界閉合壓力。小動(dòng)脈內(nèi)血液停止流動(dòng)，導(dǎo)致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時(shí)，即80Hg,則30Hg的組織壓不會(huì)影響血液的組織供應(yīng),當(dāng)血流停止30秒后，神經(jīng)功能即出現(xiàn)異常，如持續(xù)缺血

7、達(dá)12-24小時(shí)，則其功能將完全喪失,五、關(guān)于組織壓力升高能造成組織血液灌注不足的解釋： （一）有人通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，間隔區(qū)內(nèi)壓力上升可引起動(dòng)脈痙攣。 （二）血管臨界閉合壓，這是Burton（1951）提出的一個(gè)概念。該氏指出，小動(dòng)脈管徑較小，但管壁張力大，因此一定要有較大的血管壁內(nèi)外壓力差（小動(dòng)脈壓減去組織壓），才能保持開放。如果組織內(nèi)的壓力上升或小動(dòng)脈的壓力下降到一定程度，以致上述臨界壓力差不復(fù)存在，則小動(dòng)脈發(fā)生關(guān)閉,三）靜脈壁軟組織內(nèi)壓力超過靜脈壓力，則為使靜脈塌陷，但如果繼續(xù)有血液來自毛細(xì)血管，則靜脈壓會(huì)逐漸上升，直到高于周圍組織的壓力時(shí)，靜脈管壁開放，重新恢復(fù)血流。此時(shí)的靜

8、脈壓較正常高，使得動(dòng)、靜脈的壓力差變小，對(duì)組織的血流不利。研究表明在發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，以上三種情況可能同時(shí)存在,六、關(guān)于間隔區(qū)內(nèi)組織壓力升到何種程度，才會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的研究： 一般認(rèn)為組織內(nèi)壓力和動(dòng)脈舒張壓相等時(shí)，則會(huì)引起組織內(nèi)血流中斷。觀察發(fā)現(xiàn)，組織壓較動(dòng)脈舒張壓低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已達(dá)到小動(dòng)脈的臨界閉合壓力。小動(dòng)脈內(nèi)血液停止流動(dòng)，導(dǎo)致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時(shí)，即80Hg,則30Hg的組織壓不會(huì)影響血液的組織供應(yīng),反之，如病人處于低血壓，肯定會(huì)使血流停止，而造成組織缺血。高血壓的病人，則可

9、耐受較高的組織壓，而不致發(fā)生缺血、壞死。Ashton的觀察，在血壓和血管張力均屬正常的情況下，使得組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓在前臂為55毫米汞柱（7.26KPa），在小腿為65Hg（8.6KPa），正常筋膜間隔室內(nèi)組織壓，前臂為9Hg（1.2KPa）。小腿為15Hg（8.6KPa）。有人認(rèn)為血壓正常的人，組織壓升至40-60毫米汞柱時(shí)，即有出現(xiàn)使組織微循環(huán)減慢或完全停止,七、臨床表現(xiàn)與診斷： （一）全身情況：一般均表現(xiàn)為局部病征，嚴(yán)重病例可有體溫升高，脈率增快，血壓下降，白細(xì)胞增多，肌紅蛋白尿及腎衰等,二）局部體征： 1、疼痛：由于神經(jīng)對(duì)缺血最為敏感，常為最早出現(xiàn)的癥狀，開始為麻木、異常感和疼

10、痛。性質(zhì)為深在、廣泛、劇烈、進(jìn)行性灼痛。晚期缺血嚴(yán)重，以致神經(jīng)功能完全喪失，也可以感覺消失，而無疼痛，疼痛常為最早的唯一的主訴。 2、腫脹：早期多不顯著，可見表面皮膚稍紅，溫度稍高，有者可見張力水泡。 3、局部壓痛顯著：張力增高，有硬韌感，缺乏彈性,4、感覺異常：受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，兩點(diǎn)分辨覺消失。 5、受累肌肉肌力減弱，逐漸消失，被動(dòng)牽拉可引起劇痛。 為了便于記憶，歸納為5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(蒼白或大理石花紋變)、Paresthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(無脈)。一旦5“P”征均出現(xiàn)，肌肉多已壞死，即使切開減壓

11、，仍將發(fā)生肢體不同程度的功能障礙,三）組織壓測(cè)量： 當(dāng)診斷不肯定，可以通過測(cè)量患處組織壓，來決定是否需做減壓性筋膜切開術(shù)。 方法：將一針頭連在塑料管上，另一頭接20ml注射器，并通過三通接頭與水銀血壓機(jī)相通。測(cè)量時(shí)，先將針頭一側(cè)塑料管內(nèi)充一部分鹽水，將注射器針?biāo)ǔ榭昭醯?5ml處，將針頭插入欲測(cè)定組織壓的肌肉中，向下推動(dòng)針?biāo)?，使三通接頭開放，當(dāng)所加壓力稍大于組織壓時(shí)，在塑料管中的鹽水即注入肌肉內(nèi)，鹽水柱能見到移動(dòng)，此時(shí)的壓力，從血壓機(jī)上讀出,正常組織壓：前臂為9Hg，小腿為15Hg，當(dāng)前臂組織壓超過20Hg，小腿超過30Hg，當(dāng)組織壓升高至與舒張壓之間的差，只有10-20Hg時(shí)，應(yīng)緊急切開深筋

12、膜減壓,注意事項(xiàng)： 1、加壓不可太快，否則難讀準(zhǔn)數(shù)，誤差為3Hg； 2、皮膚嚴(yán)格消毒、局麻； 3、針應(yīng)準(zhǔn)確穿透深筋膜，進(jìn)入室內(nèi)，不宜過深； 4、每次測(cè)壓2-3個(gè)數(shù)據(jù)，力求準(zhǔn)確； 5、同室的另一部位復(fù)測(cè)一次； 6、肌肉收縮影響結(jié)果,八、減壓性筋膜切開術(shù)的治療原理、手術(shù)時(shí)機(jī)和方法： （一）原理：由于骨筋膜室綜合征是間隔區(qū)內(nèi)壓力上升所致，合理的治療當(dāng)然是早期徹底切開筋膜減壓，使間隔內(nèi)組織壓下降，使靜脈血液回流，使動(dòng)靜脈壓差加大，有利于動(dòng)脈血運(yùn)。組織壓下降后，可以使小動(dòng)脈重新開放（由于小動(dòng)脈內(nèi)外的壓力差變?。?，組織重新得到血液供應(yīng)，消除缺血狀態(tài),組織壓下降后，反射性的血管痙攣也可解除，并將使變性壞死組

13、織的毒性物質(zhì)、血鉀得到良好的引流。由此可見，早期徹底切開受累間隔區(qū)的筋膜，是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生壞死，并防止發(fā)生永久性肢體功能損害的唯一有效方法,以往在治療骨筋膜室綜合征的時(shí)，主張?zhí)Ц呋贾?，認(rèn)為可有利于靜脈回流，實(shí)際它是一種錯(cuò)誤的辦法，不僅無效反而會(huì)加重已有的病變。因?yàn)樘Ц呋贾?，?huì)降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的血壓，在組織壓力增大的情況下，動(dòng)脈壓力的下降，會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈的關(guān)閉，進(jìn)而加重了組織的缺血。在組織壓高于靜脈壓得情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用,更有人認(rèn)為，切開減壓會(huì)造成較大的開放傷口，容易引起感染。事實(shí)上切開減壓可減少或防止組織壞死，減少失去活力的組織，反而不易發(fā)生感染。此外，組織缺血的時(shí)候

14、愈短，恢復(fù)血運(yùn)后的組織腫脹愈輕，受累的間隔區(qū)愈多，缺血的時(shí)間愈長(zhǎng)，肌肉缺血后，分解的肌紅蛋白愈多，容易出現(xiàn)肌紅蛋白尿和繼而引起的腎功能衰竭，因此更說明早期徹底切開減壓的必要,二）手術(shù)時(shí)機(jī)可通過臨床表現(xiàn)結(jié)合測(cè)定患處組織壓來判斷。 （三）手術(shù)方法：要達(dá)到徹底減壓間隔區(qū)的目的，就要把覆蓋該間隔區(qū)內(nèi)的筋膜徹底完全切開，因?yàn)榻M織和液體不一樣，只切開一個(gè)小口，達(dá)不到減壓的目的,1、小腿骨筋膜室綜合征手術(shù)： 1）外側(cè)切口：自腓骨小頭至外踝尖連一直線，將其分為五等份，取其2、4段為切口，切開皮膚、皮下組織后，于皮下組織與筋膜間向1、3、5段潛行分離后，分別縱行切開脛前間隙和外側(cè)間隙之筋膜。在處理上部筋膜時(shí)，勿

15、傷及腓總神經(jīng),2）內(nèi)側(cè)切口：自脛骨內(nèi)髁后緣至內(nèi)踝后緣連一直線，分為五等分，取其2、4段為切口，手術(shù)方法同外側(cè)切口，注意避開切口前緣的大隱靜脈。切開淺后間隙后，將小腿三頭肌向外推，暴露深后間隙后側(cè)筋膜，經(jīng)分離后將其剪開，勿傷及脛后動(dòng)、靜脈及神經(jīng)。手術(shù)切口盡量避開骨折處，防止骨折端開放外露，術(shù)后切口不縫合，復(fù)以凡士林紗布，傷口延期縫合或游離皮片移植,3）腓骨切除，筋膜切開術(shù)： 切口自腓骨小頭下二指至外踝上四指，切開皮膚、皮下組織，續(xù)切開外側(cè)間隙筋膜，將腓骨長(zhǎng)、短肌向前牽開，注意保護(hù)好腓骨頸部交叉通過的腓總神經(jīng)，向后方切開淺后間隙，暴露腓骨后，將骨膜縱行切開，行骨膜下剝離，充分暴露腓骨干，于外踝上8

16、-10厘米及腓骨頸兩處分別用線鋸鋸斷，取出腓骨干,骨膜深層壁為深后間隙，前壁為脛前間隙。兩壁縱行切開后，即將深后間隙及脛前間隙打開，傷口處理同前。此手術(shù)可較順利地將四個(gè)間隙達(dá)到減壓，但患者常不愿意接受,2、前臂骨筋膜室綜合征手術(shù)： 1）前臂掌室：切口起自肘窩上方和肱骨內(nèi)上髁外側(cè)，斜過肘窩至前臂外上方，旋前園肌、屈肌肌腹處，再轉(zhuǎn)向內(nèi)，抵達(dá)前臂中下1/3交界的中線，再直向下，在掌長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)延伸，達(dá)近側(cè)腕橫紋，最后達(dá)手掌中部,切開深筋膜，打開腕管，避免切斷皮下淺靜脈。若正中神經(jīng)支配區(qū)有感覺障礙，手內(nèi)在肌部分癱瘓，應(yīng)充分解除卡壓，如手腫脹明顯，大小魚際肌張力高，可自掌心處作兩個(gè)切口，分別切開大小魚際肌深

17、筋膜,2）前臂背側(cè)室：切口自肱骨外髁遠(yuǎn)側(cè)2厘米處開始，直線向腕中線延伸7-10厘米，切開深筋膜，如手背腫脹重，可將背側(cè)切口分別向虎口和第四掌骨尺側(cè)延伸，并切開深筋膜，皮膚不縫，敷料包扎，期閉合傷口,筋膜切開減壓術(shù)的手術(shù)效果，取決于損傷類型和嚴(yán)重程度，室內(nèi)壓升高程度和缺血時(shí)間長(zhǎng)短及切開是否徹底。治療關(guān)鍵是早期診斷，及時(shí)徹底切開減壓,九、全身治療： 一種可能發(fā)生的全身性合并癥是肌紅蛋白性腎功能衰竭。當(dāng)即肉壞死，肌紅蛋白可以進(jìn)入到血液循環(huán)中，而肌紅蛋白排出的腎閥最大是低于血紅蛋白。因此，血循環(huán)中的肌紅蛋白很快被腎排出，而被沉積于遠(yuǎn)端腎曲尿管，特別當(dāng)尿濃縮和酸性時(shí)，更容易形成,腎小管一旦被阻塞后，可引起急性腎功衰竭。缺血如達(dá)4個(gè)小時(shí)，就可引起明顯的肌紅