臨床用藥分析實例

1、臨床用藥分析實例 實例1患者病情簡介：老年患者，男，70歲，患心梗、房顫及心衰。處方：地高辛0.25mg, 1次/ 0X10日異搏定80mg 2次/ 0X10日患者用藥后狀況：上述藥物連用2日后，測地高辛血藥濃度1.4觀/L,連用到第7日，患者突然暈倒，心搏驟停, 地高辛血藥濃度監(jiān)測為4yg/L。用藥分析：(1) 患者地高辛血藥濃度為4L,比中毒濃度的2yg/L高出一倍，出現(xiàn)了中毒癥狀。(2) 因老年人腎功能減退，應(yīng)用地高辛劑量應(yīng)酌減。(3) 地高辛與某些抗心律不齊藥物如異搏定、奎尼丁、胺碘酮合用時，因這些藥物為肝藥酶抑制 劑，使地高辛的體內(nèi)清除率下降，半衰期延長，因此若要聯(lián)用，地高辛的初始劑

2、量應(yīng)減少或減半， 療程也應(yīng)限制在3日之內(nèi)。實例2患者病情簡介：患者患有房顫、心衰合并肺軍團(tuán)菌感染。處方：地高辛0.25mg, 1次/日X5日紅霉素250mg 4次/日X5日患者用藥后狀況：上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀。用藥分析：(1) 患者表現(xiàn)出的消化道癥狀似乎與地高辛中毒有關(guān)，提示其血藥濃度可能高于正常。(2) 地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無心臟活性的產(chǎn)物。應(yīng)用某些抗生素，如紅 霉素、四環(huán)素，會產(chǎn)生對腸道菌群的抑制作用，從而削弱了地高辛的代謝，導(dǎo)致了地高辛血藥濃度 的升高。實例3患者病情簡介： 患者,女,已行胃大部全切除術(shù)。處方：頭抱曲松鈉2g?0.9

3、%氯化鈉注射液10ml/靜注?1次/日X8日精心整理用藥分析：(1) 術(shù)前1日起，靜脈應(yīng)用頭抱曲松鈉，術(shù)后連用7日預(yù)防感染。不僅浪費(fèi)藥物，而且易造成細(xì)菌 耐藥。(2) 預(yù)防用藥最佳時間，術(shù)前是在麻醉誘導(dǎo)期，或作切口前30分鐘靜脈給藥。術(shù)后給藥時間控制 在2448小時。實例4患者病情簡介：男性老年患者，78歲，因腦出血昏迷住院處方：慶大霉素 0.24g(240000U)5%葡萄糖注射液500ml/靜滴1次/日x 10日用藥分析：(1) 慶大霉素用作預(yù)防(肺)感染，但無預(yù)防效果。(2) 老年人腎功能減退，慶大霉素的劑量偏大，時間又較長，實不可取。(3) 靜脈滴注液體量大，對腦出血不利。實例5患者病

4、情簡介：男性患者,65歲，患有冠心病伴心力衰竭。處方：頭抱哌酮鈉2.0g0.9%氯化鈉注射液200ml/靜滴2次/日X7日阿米卡星400mg5%葡萄糖注射液200ml/靜滴1次/日X7日I I用藥分析：(1) 頭抱哌酮鈉及阿米卡星用于預(yù)防肺感染。(2) 經(jīng)3天用藥后因輸液量及Na+含量，患者心衰加重。 實例6患者病情簡介：女性患者,70歲，上呼吸道感染，伴有高燒、鼻塞、流涕、干咳2天 處方：頭抱噻肟鈉1.0g 注射用水10ml/靜注1次/日x 10日用藥分析:精心整理(1) 上呼吸道感染多由病毒引起。(2) 抗生素在本例中無論是用作預(yù)防或治療，均不適宜實例7患者病情簡介： 患者,男性,10歲，

5、流行性腦脊髓膜炎。處方：青霉素鉀1.25g(200萬U)5%葡萄糖注射液150ml/靜滴4次/日X7日20%磺胺嘧啶鈉注射液5ml5%葡萄糖注射液50ml/靜滴2次/日X7日用藥分析：(1) 大劑量青霉素靜脈輸注時應(yīng)采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。(2) 青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解，其水解速度受溫度及溶液的酸堿性影響。水溶液在pH6.8 時其降解最慢，5%葡萄糖注射液pH為3.25.5，而0.9 %氯化鈉注射液為4.57.0,因此選用鹽溶 液作溶媒為好。(3) 磺胺嘧啶鈉、葡萄糖注射液的pH值差別很大，前者很易從糖液中以結(jié)晶析出。應(yīng)以0.9%氯化 鈉注射液作為稀釋劑。(4) 磺胺

6、類是抑菌劑，青霉素類是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生拮抗作用。實例8患者病情簡介：患者，男性、傾向性高凝血癥、急性腎盂腎炎、高熱。處方：哌拉西林鈉2g0.9 %氯化鈉注射液200ml靜滴2次/日X7日阿米卡星0.4g入壺靜滴2次/日X7日阿司匹林0.3g 口服1次/日X7日患者用藥后狀態(tài)：患者經(jīng)7日用藥后退燒，但尿中帶血。用藥分析：(1) 哌拉西林鈉與阿米卡星聯(lián)合用藥對某些革蘭陰性菌有協(xié)同殺菌作用，但后者不能入壺混合靜滴 否則二者都要滅活。(2) 包括哌拉西林鈉的B -內(nèi)酰胺類藥物可能會干擾血小板功能，延長凝血酶原時間，引起凝血功精心整理能異常。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現(xiàn)出血， 尤

7、其是同服阿司匹林類的藥物， 可導(dǎo)致出 血、血黏度降低等?；颊吣蛑袔а赡芘c哌拉西林和阿司匹林對血液的不良影響相加有關(guān)。實例9患者病情簡介：患者，女性、47歲，肺感染及哮喘。處方：青霉素鈉800萬U0.9 %氯化鈉注射液250ml/靜滴2次/日X2日氨茶堿1.0g5%葡萄糖注射液250ml/靜滴1次/日X2日患者用藥后狀態(tài)：患者應(yīng)用上述藥物兩天后，感覺疲軟無力、心悸，后出現(xiàn)惡心、嘔吐及昏迷。入院后聽診顯示室性 早搏及室性心動過速。心電圖：T波低平，出現(xiàn)U波。實驗室檢查：血鉀濃度 2.8mmol/L。用藥分析：(1) 青霉素制劑大劑量靜脈滴注時，因遠(yuǎn)端腎小管大量陰離子不再重吸收， 造成相對應(yīng)的鉀離

8、子隨 尿排出，而致低血鉀。(2) 過量應(yīng)用氨茶堿，造成茶堿中毒，可出現(xiàn)低血鉀。(3) 以上兩藥合用有加速致低血鉀的危險，造成患者昏迷。實例10患者病情簡介：患者，男性、38歲，骨髓炎，對青霉素過敏。處方：開始3日紅霉素0.5g5%葡萄糖注射液500ml/靜滴4次/日X3日隨后3日林可霉素0.6g5%葡萄糖注射液200ml/靜滴2次/日X3日用藥分析：(1) 患者對青霉素過敏，體外藥敏試驗顯示致病菌對紅霉素敏感，但用藥3日后患者未見好轉(zhuǎn)，甚 至有惡化傾向。(2) 從第4日起用林可霉素替代了紅霉素，患者開始退燒，病情趨于改善，因林可霉素可透入骨組 織中。(3) 抗感染治療中選擇抗生素，不僅考慮其抗

9、菌活性的藥效學(xué)，還應(yīng)取決于其在感染部位的藥物動精心整理力學(xué)性質(zhì)。實例11患者病情簡介：患者，男性、68歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。測血壓：160/ IIOmmHg心電圖示：心肌損害；空腹血糖：910mmol/L。處方：卡托普利 25mg3次/日 X7日氫氯噻嗪12.5mg1次/日X7日格列本脲5mg1次/日X7日二甲雙胍250mg3次/日 X7日單硝酸異山梨酯20mg2次/日X7日阿司匹林100mg1次/日X7 日患者用藥后情況：患者用藥7日后出現(xiàn)惡心、頭暈、無力、出冷汗、心悸。測血壓：120/90mmHg空腹血糖3.0mmol/L。用藥分析：(1) 卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治

10、療高血壓、心衰及糖尿病性腎病。治療高血壓 起始可口服12.5mg,每日2次，以后可按用藥效果逐漸增量。(2) 卡托普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓可有協(xié)同作用，有可能出現(xiàn)血壓劇降。因此卡托普利與利 尿劑合用，建議起始劑量為6.25mg,日服2次。(3) 患者用藥后所出現(xiàn)的不良癥狀及血壓驟降，顯然與卡托普利用量偏大及兩藥的協(xié)同作用相關(guān)。(4) 格列本脲與二甲雙胍聯(lián)合用藥，同樣具有降糖的協(xié)同效果。(5) 阿司匹林有抗血小板活性，用于預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可從血漿蛋 白結(jié)合中置換出磺酰脲類降糖藥，導(dǎo)致后者血藥濃度升高，以致造成患者低血糖。(6) 卡托普利含有巰基，可延緩硝酸酯類藥物耐

11、受性的出現(xiàn)。i 川 J b 1 I J實例12患者病情簡介： 患者，女性，肺感染、過敏性鼻炎。I I處方：克拉霉素250mg2次/ 0X7 0 特非那定60mg3次/日X7 日患者用藥中出現(xiàn)的情況：用藥中年輕的女患者突感心悸及暈厥。心電圖示：室性心動過速，心率 125245次/ min，伴QT間期延長。用藥分析：(1) 特非那定為抗組胺藥，用于緩解包括鼻炎、結(jié)膜炎及皮炎癥狀如蕁麻疹等過敏反應(yīng)。成人最高 口服劑量為每日120mg廠商報道用藥量大于推薦劑量曾有室速、室顫及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常 出現(xiàn)，處方中6Omg0服3次已超過藥物最高限量。(2) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，咪唑類抗真菌藥如伊曲康唑、酮康

12、唑等藥物抑制特非那定的代謝， 與特非 精心整理 那定配伍應(yīng)用，會增加后者的血藥濃度及心臟毒性風(fēng)險。(3) 患者出現(xiàn)的心臟毒性反應(yīng)與上述所提到的兩個因素，即特非那定超劑量及與克拉霉素配伍有 關(guān)。實例13患者病情簡介：一 2歲患兒，因發(fā)熱及頻繁腹瀉在鄉(xiāng)村醫(yī)院診治。處方：慶大霉注射液120mg5%碳酸氫鈉注射液40ml5%葡萄糖注射液120ml/靜脈滴注1次/日X3日患者用藥后狀況：用藥后第二天患兒仍發(fā)高熱、腹瀉，第三日患兒尿液呈醬油色并尿量減少。 尿常規(guī)檢查：尿蛋白(+ + )紅細(xì)胞(+ )潛血(+ + + )。用藥分析：(1) 在沒有確診病情及何種感染情況下，僅憑患兒的初始癥狀，便使用了慶大霉素

13、注射液。(2) 慶大霉素按照兒童每日每公斤體重 35mg給藥，本例患兒一日用量達(dá)120mg已超過其最大 使用量兩倍之多。(3) 慶大霉素與碳酸氫鈉注射液合并用藥可使尿液堿化，提高了慶大霉素的抗菌療效，但也增加 了其腎毒性。(4) 這是一起因慶大霉素超量使用，造成患兒嚴(yán)重腎小管受損的典型案例。(5) 該病例提示，對于氨基糖苷類抗生素，小兒、老人、腎功能不全者一定要慎用。實例14患者簡介：一位20歲重癥肌無力女患者，肺感染。處方： 阿米卡星注射液200mg肌注2次/日X3日 林可霉素注射液600mg肌注1次/日X3日新斯的明片15mg3次/ 0X3日維生素B120mg3次/日X3日患者用藥后狀況：

14、年輕女患者在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。 用藥分析：(1) 某些患重癥肌無力的患者，常會出現(xiàn)稱為肌無力危象的呼吸肌軟弱無力，有可能危及患者生 命。(2) 阿米卡星和林可霉素都有神經(jīng)肌肉阻斷及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉癱瘓的報道。(3) 當(dāng)阿米卡星或林可霉素任何一種用于重癥肌無力、帕金森神經(jīng)機(jī)能障礙及以肌無力為特征的 其他病癥的患者時，需格外慎重小心。精心整理(4) 患者用藥后出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，與兩種藥物協(xié)同的神經(jīng)肌肉阻斷毒性作用相關(guān)。實例15患者簡介：一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近來心動過速?？崭寡牵?012mmol/L。處方：格列本脲(格列本脲

15、)2.5mg3次/日X7日普萘洛爾10mg3次/日 X7日維生素B120mg3次/日X7日 維生素C100mg飲/日X7日患者用藥后狀況：經(jīng)1周的用藥，患者感饑餓、軟弱乏力、出汗、焦慮、緊張、心悸等低血糖癥狀開始出現(xiàn)。血糖值: 1.1mmol/L。用藥分析：(1) 格列本脲作用持續(xù)可達(dá)24h，通常初始劑量2.55mg/日，小于處方所示劑量。據(jù)報道，由格 列本脲所致嚴(yán)重低血糖并非罕見。(2) B -阻滯劑可影響糖代謝，因其使用可致高血糖，甚可誘導(dǎo)低血糖。(3) 普萘洛爾為一非選擇性 B -阻滯劑，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩蓋某些低血糖表 現(xiàn)，阻礙患者低血糖的恢復(fù)。(4) 當(dāng)出現(xiàn)低血糖時，

16、患病的肝臟不能有效地調(diào)節(jié)血糖水平。(5) 以上諸因素造成患者低血糖的出現(xiàn)。實例16患者簡介： 患者，30歲，慢性腎炎，高血壓。體檢：小腿擠壓性浮腫。血壓：160/ 100mmHgiJl b I I 么 Ir j處方： 卡托普利25mg3次/日X7日 螺內(nèi)酯20mg2次/日X7日I ;I* I患者用藥后狀況：用藥5日后，患者感下肢極度軟弱無力、心悸，聽診心律不齊。血鉀：5.9mmol/L。用藥分析：(1) 因有腎的保護(hù)作用及對糖尿患者帶來的益處，糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優(yōu)先使用 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，但其應(yīng)用中會提高鉀的濃度，因此，保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀、含鉀的替代物 及其他可能會引起高血鉀

17、的藥物使用中格外小心。(2) 螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿劑，腎功能受損者，或在飲食或藥物中補(bǔ)充鉀鹽的患者使用該藥物，可 能會出現(xiàn)嚴(yán)重的高血鉀。(3) 處方中兩者并用，患者腎功能不好都是造成本例患者高血鉀的原因。實例17患者及藥物應(yīng)用簡介精心整理一患者患高血壓、冠心病，連續(xù)應(yīng)用幾種硝酸酯類，如舌下含片、緩釋片、透皮貼劑等治療一年, 但效果越來越差。用藥分析：(1) 有機(jī)硝酸酯類在多數(shù)患者長期應(yīng)用中，因某些原因，可能會喪失其抗心絞痛、抗心肌缺血功 效，其中在連續(xù)治療中，大多數(shù)患者易于出現(xiàn)耐受性，而且較高劑量與較低劑量比起來，前者似乎 更易誘發(fā)藥效的降低。(2) 有人提出一種方法避免耐受性的出現(xiàn)， 那就是拉

18、長用藥間隔。對于透皮吸收的硝酸甘油酯類, 夜間可撤掉貼劑；口含片及軟膏制劑，1日中最后一次用藥可以免除。(3) 另一方法可應(yīng)用一種能提供巰基的藥物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延緩耐受性 的發(fā)展。實例18患者簡介：65歲老年男性患者，連續(xù)5日周身無力、嗜睡，血壓100/60mmH，脈搏55次/min 病史：高血壓、心絞痛、胃潰瘍?；颊咧髟V：一周前因胃、心臟病就診，當(dāng)時血壓190/ 150mmH。處方：西咪替丁 200mg3次/日X7日西咪替丁 400mg每晚X7日普萘洛爾20mg3次/日X7日 用藥分析：(1) B-受體阻滯劑可用于高血壓病的一線治療，也可作為同時患心絞痛及心律不齊的高血壓患 者的治療藥物。(2) 普萘洛爾作為一個非選擇性 B -阻滯劑對心臟有負(fù)性肌力作用，可使心排血量、靜脈回流及 血漿容量減少；具有良好的降壓效應(yīng)。(3) B -阻滯劑在某些特定情況下，尤其與其它類藥物聯(lián)