后間隔室上速的鑒別診斷

1、后間隔室上速的鑒別診斷,Company Logo,內(nèi)容概要,Company Logo,心臟后間隔區(qū)域解剖,心臟RAO投影，左側(cè)點(diǎn)線代表二尖瓣環(huán)被冠狀竇和主動脈根部遮擋部分，右側(cè)點(diǎn)線代表三尖瓣環(huán)衩右側(cè)壁遮擋部分。陰影部分代表中間心房壁結(jié)構(gòu)，其前界（右界）為三尖瓣環(huán)間隔部，后界（左界）為二尖瓣環(huán)間隔部及冠狀竇口前緣，前上界為纖維三角,Company Logo,間隔部的影像特點(diǎn),前間隔 以希氏電位為標(biāo)志 RPH LPH 中間隔 RMS 冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下 LMS 冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下 后間隔 以冠狀竇口為標(biāo)志 RPS：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)冠狀靜脈竇口上緣以下 LPS：左側(cè)距冠狀靜脈竇口

2、1.5cm以內(nèi)的局限區(qū)域，不超過冠狀靜脈竇口上緣。 MCV,RPS,Company Logo,后間隔室上速的類型,AT 非典型 AVNRT 快慢型 慢慢型 AVRT PJRT（間隔慢旁道） 間隔快旁道,Company Logo,后間隔旁道參與的AVRT特點(diǎn),心房、希氏束、心室、旁道均參加心動過速折返環(huán)的組成，保持1：1的房室傳導(dǎo)關(guān)系。 快旁道傳導(dǎo)呈現(xiàn)全或無現(xiàn)象，無遞減傳導(dǎo)。心動過速發(fā)作時VAAV 多見于年輕人及兒童 心動過速反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致心動過速型心肌病 藥物治療療效差,Company Logo,快慢旁路逆?zhèn)鞯膮^(qū)別,Company Logo,PJRT持續(xù)和發(fā)作特征的心電圖表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作的心動

3、過速在自行終止后,竇性心律下又再次發(fā)作,呈無休止性心動過速,Company Logo,非典型AVNRT特點(diǎn),房室結(jié)前傳或室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象。 心動過速折返在房室結(jié)內(nèi)，心房、心室不參與折返環(huán)。 F-S型AVNRT 心室刺激易誘發(fā)。 心動過速發(fā)作時VAAV。 S-S型AVNRT 心動過速發(fā)作時VA120ms。,Company Logo,VA70ms,慢-快型AVNRT VAAV,慢慢型 VA120ms,快-慢型AVNRT VAAV,Company Logo,Company Logo,后間隔房速的特點(diǎn),房速頻率一般為150-220次/分。 心房激動順序與竇性心律不同，P波AVR正向，II、III、A

4、VF負(fù)向，V5、V6的P波負(fù)向。 AV間期的長短與心動過速的頻率有關(guān)，A波可在VV間期的任何位置。 心動過速起源于心房，房室結(jié)與心室不參與。房室傳導(dǎo)可改變1：1關(guān)系。,Company Logo,后間隔室上速心內(nèi)電圖特點(diǎn),心動過速發(fā)作時，心內(nèi)電圖示竇狀竇近端A波提前。,Company Logo,鑒別方法,心動過速發(fā)作時VA與AV的時間關(guān)系 VAAV AVRT AT AVNRT(SS) VAAV ATAVRT(S)AVNRT(FS) 心動過速時心房與心室激動的時間關(guān)系 VA間期50ms 排除AVRT 心動過速時心房與心室呈文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象排除AVRT 心動過速時靜脈快速注射ATP 房性激動頻率不變，室

5、性頻率減少（改變1:1關(guān)系） 房速。 終止所有心動過速 房速、AVNRT、AVRT,Company Logo,鑒別方法,室房傳導(dǎo)特征 無遞減傳導(dǎo)，強(qiáng)烈提示旁道 有遞減傳導(dǎo)，不能排外慢旁道 心房前傳或心室逆?zhèn)鞒炭卮碳?跳躍并誘發(fā)心動過速 AVNRT可能性大 竇律情況下，以與心動過速心房同頻率起搏心房，AV間期與心動過速發(fā)作不同，AVNRT可能性大。,Company Logo,鑒別方法心動過速的類型,右室心尖刺激VA間期（VAa)與基底部同頻率刺激VA間期（VAb）之差（VA） VA=VAa-VAb VA10ms 間隔旁道 注意；刺激部位遠(yuǎn)離旁道會有假陰性 原理：基底部離房室環(huán)接近，房室旁路位于房

6、室環(huán)，如果有房室旁路基底部刺激時VA間期應(yīng)該短于心尖部刺激時的VA間期；基底部是浦氏系統(tǒng)終末部，如果沒有房室旁路該處刺激時VA間期應(yīng)該長于心尖部刺激時,Company Logo,VA 10ms 房室旁路,Company Logo,VA 0 排除房室旁路,Company Logo,鑒別方法 希氏束旁刺激,希氏束旁刺激 刺激方法：較高電壓刺激希氏束旁同時奪獲心室肌和希氏束，然后漸降電壓只奪獲心室肌，不奪獲希氏束。 觀察指標(biāo)：觀察希氏束旁刺激不奪獲希氏束時以下指標(biāo)的變化。 心房激動順序 S-A間期 H-A間期 結(jié)果判斷： 心房激動順序、S-A間期不變 AVRT 心房激動順序不變、S-A間期延長、H-

7、A間期不變 AVNRT 起搏激動順序不同= 既有旁路也有房室結(jié)逆?zhèn)?Company Logo,希氏束旁刺激,原理： 正常情況下或僅存在單一類型的AVNRT時，心室激動經(jīng)同一房室結(jié)徑路逆?zhèn)?。發(fā)放刺激電脈沖奪獲希氏束時，傳導(dǎo)通過希氏束、房室結(jié)逆?zhèn)骷有姆緼波，刺激至逆?zhèn)鰽波間期(SA間期)短;未奪獲希氏束時，刺激只能通過心室肌、浦肯野纖維網(wǎng)、右束支、希氏束、房室結(jié)逆?zhèn)骷有姆浚琒A間期較長。 如存在距離起搏電極不遠(yuǎn)的快旁道，逆?zhèn)鲀H通過旁道，則無論是否奪獲希氏束，逆?zhèn)骶ㄟ^旁道傳導(dǎo)，SA間期無明顯變化。 如存在距離起搏電極不遠(yuǎn)的快旁道，逆?zhèn)魍瑫r經(jīng)旁道和房室結(jié)傳導(dǎo)，則奪獲希氏束與否會導(dǎo)致逆?zhèn)骷禹樞蚋?/p>

8、變。,Company Logo,希氏束旁刺激,僅經(jīng)旁道逆?zhèn)骼龍D。左側(cè)為希氏束奪獲，SH間期短，右側(cè)希氏束失奪獲， SH間期長；左右比較，SAAS與SA不變，失奪獲時HA間期縮短。,Company Logo,希氏束旁刺激,僅經(jīng)單一房室結(jié)徑路逆?zhèn)骼龍D。左圖為希氏束失奪獲，右圖為希氏束奪獲，左右比較，SAAS、HA間期不變，而失奪獲時SA間期延長。,Company Logo,希氏束旁刺激,與奪獲希氏束相比，希氏束失奪獲引起RAAS變化，VA間期和HA間期不變。,Company Logo,希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激,心動過速時希氏束不應(yīng)期內(nèi)（希氏束電位前30ms-50ms）RS2刺激 心房激動提前或落后

9、； AVRT 心動過速終止未奪獲心房 AVRT （注意刺激遠(yuǎn)離旁路會有假陰性） 早搏刺激使心室激動提前30ms以上而未影響心房激動可排除AVRT,Company Logo,希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2預(yù)激心房（AVRT）,Company Logo,希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2心房激動推遲但激動順序不變（AVRT）,Company Logo,希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激中止心動過速時未奪獲心房（AVRT）,Company Logo,心室RS2刺激排除AVRT,RV基底部希氏束不應(yīng)期RS2刺激心室，但不影響心房的激動，可排除間隔旁路參與的AVRT,Company Logo,心室起搏拖帶,在右室心尖或基底部以短于心動過

10、速周長20-30ms的周長進(jìn)行起搏拖帶，并保證每一起搏的V波均能逆?zhèn)鳟a(chǎn)生A波 房速發(fā)作時心室起搏1:1 VA傳導(dǎo)，激動經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?，此時末次心室起搏的逆向心房激動處于房室結(jié)的前傳不應(yīng)期，不能下傳心室，而房速的A波可以經(jīng)房室結(jié)下傳，所以表現(xiàn)為A（逆?zhèn)鞯模?A（房速的）-V的反應(yīng)。 對于房室折返和房室結(jié)折返性心動過速，心室起搏1:1 VA傳導(dǎo)，逆?zhèn)鰽波經(jīng)旁路或房室結(jié)另一不應(yīng)期短的徑路逆?zhèn)餍姆考覣波，再從房室結(jié)或不應(yīng)期長的徑路順傳激動心室，表現(xiàn)為A（逆?zhèn)鞯模?V的反應(yīng)模式。,Company Logo,心室起搏拖帶,房速,AVRT AVNRT,Company Logo,AVNRT可發(fā)生假性A-A-V

11、反應(yīng)，因?yàn)樾氖移鸩哪嫦騻鲗?dǎo)通過慢徑，VA間期較長，可長于起搏周長，因此末次起搏的QRS波緊跟著上次起搏的QRS通過慢徑緩慢VA逆?zhèn)餍姆康腁波，其后是末次起搏QRS下傳的A波。 鑒別要點(diǎn)：末次逆向心房波的生成具有AA間期和心室起搏間期相等的特征。,Company Logo,PPI- TCL 間期及SA- VA 間期,PPI：心室起搏拖帶的起搏后間期，TCL：心動過速周長。PPI- TCL 代表刺激沖動在起搏點(diǎn)至折返環(huán)之間的往返時間。 SA 間期為右心室起搏最后的心室刺激信號至最后1 個起搏拖帶的高位右心房激動。VA 間期為QRS 起點(diǎn)至高位右心房電圖起點(diǎn)的間期。SA- VA 反映沖動從起搏點(diǎn)至

12、折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時間。 由于AVNRT 的折返環(huán)僅限于房室結(jié)內(nèi)及其周邊，而間隔旁路ORT 的折返環(huán)包括心房肌和心室肌成分，因此與AVNRT 相比，右心室起搏點(diǎn)與間隔旁路ORT 的折返環(huán)相距較近，PPI- TCL 和SA- VA 必然較短。當(dāng)SA- VA 間期85ms 或PPI- TCL115ms 時，心動過速為不典型AVNRT；反之，則為間隔旁路ORT。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,HA 間期,AVNRT 患者，在心室起搏拖帶時，因激動必需經(jīng)過房室結(jié)逆向傳至心房，即H 和A 呈順序激動；而在心動過速時，兩者為同時激動，因此，在AVNRT中，HA 間期（拖帶時HA 間期- 心動過速時HA間期）大于零，為正值。 與之相反，在ORT 中，心室拖帶時，激動可沿旁路及房室結(jié)同時平行傳向心房；而在心動過速時，H 和A 呈順序激動，因