普外科病歷書寫課件

1、普外科病歷書寫 對臨床病歷的再認識,一、你是否認識病歷的真正含義？,?。杭膊?，病痛 歷：說文“歷，過也。” 單純字面上講：“病歷”疾病的經(jīng)過。 引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。 正式概念： 病歷（Case history）：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷（Out-patient clinical or emergency case)和住院病歷(Case history)。,二、為什么要書寫病歷？,1基本定義： 病歷書寫（Medical record）： 醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、 護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資

2、料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,2病歷書寫的重要性,臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據(jù)。 醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。 醫(yī)學教育：臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。 病人：重要的健康檔案，預防保健事業(yè)的原始資料。 法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務的重要法律依據(jù)。,病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學及社會學意義！,3病歷書寫對我們的意義,臨床實踐基本功中的基本功。 臨床生涯的起點。 是認識、掌握疾病診療特點，規(guī)范和強 化醫(yī)學知識重要而又有效的途徑。 學習與患者有效溝通，增強醫(yī)療法律意識的間接材料。,小病歷有大學問！,三、病歷書

3、寫的總體要求： “十字三性”,“十字”：客觀、真實、準確、及時、完整 “三性”：,真實性,系統(tǒng)性,完整性,北京醫(yī)院大內(nèi)科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！,四、普外科病歷特點：,專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。 重點突出，強調(diào)臨床診療的針對性。 階段性與系統(tǒng)性相結(jié)合。 多種操作技能的實時體現(xiàn)。 涉及中醫(yī)診療內(nèi)容時，三期辨證與病證結(jié)合的特色十分鮮明。,五、住院病歷全攻略,破解引言： 就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學內(nèi)容密切相關(guān)，時刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個基本書寫過程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴格遵循“視、觸、叩、聽”四診程序，不可遺漏。,1入院記錄（Resident a

4、dmit note,RAN）,概念：是完整住院病歷即大病歷的簡要形式。 要求：重點突出，簡明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成。 標題用黑體，字號小四，具體內(nèi)容字體用宋體。 結(jié)構(gòu)：一般情況（General data）共11項 主訴（Chief complaints） 現(xiàn)病史（History of present illness） 既往史（Past history） 過敏史（Allergic history） 個人史（Personal history） 婚育或月經(jīng)婚育史 家族史（Family history） 體格檢查（Physical examination） ?？魄闆r（Speciali

5、zed examination） 輔助檢查（Auxiliary examination ） 初步診斷（Preliminary diagnosis ）,病史及癥狀,體征,一般情況： 病人最基本的信息， 對診斷有參考意義?？蓞⒄铡安“甘醉摗碧顚憽?姓名：實名制 性別： 出生地： 年齡：不可用“兒”或“成”代替 入院時間：可參照體溫單，格式如下: 民族： 病史采集時間：2005-3-14 8AM 婚況：未、已、離、喪 病史陳述者：患者家屬應注明關(guān)系 職業(yè)： 發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時的節(jié)氣為主,主訴：,概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。 意義：初步反映病情輕重與急緩，

6、并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。 要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時間要注明。 盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。 對病 程長、復雜病例可靈活選擇。,現(xiàn)病史：病史的主體部分,概念：記述患者患病后至就診時全過程，即病情的發(fā) 生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。 內(nèi)容：起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因或誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病以來的一般情況 注：對既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關(guān)但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。,對患者提供的情況必須認真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。,既往史：,患者既往健康狀況 曾經(jīng)患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 傳染病

7、病史，外傷手術(shù)史，預防接種史等 注意不要與現(xiàn)病史相混淆,過敏史： 除藥物過敏史外更強調(diào)食物與異物過敏史。,個人史：,社會經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經(jīng)濟生活，業(yè)余愛好等 職業(yè)及工作條件 習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙酒，異物 不潔性生活與毒麻藥品,婚育或月經(jīng)婚育史：,婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活 月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)時間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況,家族史：,生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好實測。 余下部分按西醫(yī)診斷學“體格檢查”內(nèi)容順序記錄，但應為摘要形式。,體格檢查：,?？魄闆r：,普外科

8、?？撇轶w主要涉及：腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內(nèi)腫物。 按視、觸、叩、聽順序?qū)υ摬课换蛳到y(tǒng)進行檢查后記錄 對腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質(zhì)地，表面，活動度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結(jié)，是否有血管雜音，對稱部位情況。,輔助檢查：,三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗檢查，記錄對診斷或鑒別診斷有重要價值的項目。 影像學檢查。,初步診斷：,注意區(qū)分主要診斷與次要診斷 不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個診斷以備后續(xù)觀察。,2病程記錄（Progress note）,具體要求： 入院8小時內(nèi)接診醫(yī)師應書寫首次病程記錄。 除首次病

9、程記錄外，普通患者入院后三天均需 記錄病程，48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房內(nèi)容，同時需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。 術(shù)前及術(shù)后必須有術(shù)者查房記錄。 病重患者至少兩天記錄一次病程，病?；颊呙刻煊涗洝?無論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對預后或后續(xù)治療產(chǎn)生影響的，須隨時記錄。,首次病程記錄,是患者入院時第一次病程記錄。 內(nèi)容：姓名、性別、年齡、入院主因及時間、病例特點、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃 要求： 病例特點強調(diào)“病例”而不是“病歷”，內(nèi)容相當于現(xiàn)病史，但更加高度的總結(jié)之，摘要記錄有診斷或鑒別

10、診斷意義的既往史、過敏史、個人史或婚育、家族史。體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。 西醫(yī)診斷依據(jù)應總結(jié)該病例有診斷意義的病史、癥狀、體征、輔助檢查并順序記錄。 鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應高度重視。其中需提出為證實診斷還應進行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無需鑒別”或不加甄選羅列多個疾病。, 初步診斷同入院記錄。 診療計劃中醫(yī)、西醫(yī)應當分開記錄，不應列為一條之內(nèi)，另起。 最后應有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。 關(guān)于補充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄患者住院期間經(jīng)過觀察與治療需要作補充、修正、確定、排除診斷時，應當于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫

11、，順序為：診斷名稱日期主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師簽字,病程記錄：,內(nèi)容：病程記錄時間。患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果。各種診療操作。上級醫(yī)師查房：入院頭三天及術(shù)后三天內(nèi)，無論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據(jù)，分析病情及病變、預后，作補充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時要盡可能提出國內(nèi)外最新診療技術(shù)、理論。治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。會診意見。家屬與醫(yī)師溝通情況。中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內(nèi)容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。,搶救記錄（Salvage record）：要求：注明大、中、小搶救，時間明確到分鐘

12、，與危重病護理記錄保持高度一致。特殊情況應在搶救后6小時內(nèi)補記。內(nèi)容：病情突變情況，簡明扼要且有重點的分析原因與誘因。搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān)護指標變化。搶救成功需提出進一步診療方案；搶救無效則需記錄時間、死亡原因。記錄參加搶救人員。 術(shù)前小結(jié)（Preoperative summary）、階段小結(jié)（Phase summary）、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（Discharge record）、死亡記錄書寫內(nèi)容及要求見后表。 術(shù)前病歷討論已表格化，疑難病歷討論一般需住院醫(yī)師書寫。手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄一般由術(shù)者或第一助手完成，這里不作介紹。,轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出

13、前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。 死亡病歷最后一項病程應為死亡病歷討論。 關(guān)于24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄已模板化，相關(guān)內(nèi)容同前述，但應在出院或死亡后24小時內(nèi)完成。,電子病歷簡介：,電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。 沿革：1991年，美國醫(yī)學研究所發(fā)表了CPR研究委員會的專題報告，CPR開始得到全面認可 。1994年第6屆醫(yī)藥信息學大會上，我國衛(wèi)生部提出“希望到本世紀末，全國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”，CPR成為我國醫(yī)院信息管理的重要目標。,計算機在病歷中應用的3個階段：第1階段：貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段：出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；第3階段：通過計算機網(wǎng)絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫(yī)囑、 各項臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。 電子病歷的特點：傳送速度快。共享性好。存貯容量大。使用方便。成本低。 電子病歷的缺點：需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，需要保存手工的原始記錄。病歷數(shù)據(jù)輸入計