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文檔簡介
1、. 120院前醫(yī)療急救病歷 編號 病人姓名 性別 年齡 地址或單位 初步診斷 時 間 年 月 日接診醫(yī)院名稱 XX縣中醫(yī)醫(yī)院120院前急救記錄 病案號:姓名: 性別: 男 女 年齡: 歲 民族(國籍): 職業(yè): 婚否: 婚住址或單位: 聯(lián)系電話:出診現(xiàn)場地點: 現(xiàn)場聯(lián)系電話:主訴: 病史提供者:(本人 家屬 他人)現(xiàn)病史: 既往史:高血壓 冠心病 糖尿病 其他: 過敏史:不詳 無 有 過敏原及表現(xiàn): 體格檢查T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg患者面色: 正常 潮紅 發(fā)紺 蒼白 黃疸 青灰 紫紺:無 輕 中 重患者意識: 清楚 嗜睡 深昏迷 喪失 扁桃體腫大:無 度 度 度鞏
2、膜黃疸: 無 有 瞳孔: 左 mm 右 mm 對光反射:有 無頸阻: 有 無 氣管移位: 無 偏左 偏右 頸靜脈:正常 充盈(胸部):呼吸動度及節(jié)律 正常 異常 停止 心界:正常 擴(kuò)大心音: 有力 低鈍 雜音 消失 心律:整齊 不齊干鳴音:無 左 右 雙肺 濕鳴音:無 左 右 雙肺(腹部):腹部壓痛 無 有 部位:( ) 肌緊張:有 無 反跳痛:有 無肝脾腫大: 有 無 移動性濁音: 有 無 腸鳴音: 有 無 亢進(jìn)脊柱四肢畸形: 有 無 病理反射及其他情況: ??魄闆r輔助檢查初步診斷病情判斷輕 中 重 危 死亡途中監(jiān)測:正常 異常表現(xiàn):急救措施開放氣道(手法 置管 環(huán)甲膜穿刺) 吸氧 吸痰 呼
3、吸輔助(氣囊 呼吸機)心電監(jiān)護(hù) 胸穿 腹穿 洗胃 建立靜脈通道 包扎止血 外固定 電擊復(fù)律 CPCR開始時間: CPCR結(jié)束時間: 其它:具體治療/用藥 急救轉(zhuǎn)歸: 顯著有效 有效 無變化 惡化 死亡 (在家中 在現(xiàn)場 在途中)接到指令時間: 20 年 月 日 時 分 出診時間: 月 日 時 分到達(dá)現(xiàn)場時間: 20 年 月 日 時 分 離開現(xiàn)場時間: 月 日 時 分送達(dá)目的時間: 20 年 月 日 時 分 返回醫(yī)院時間: 月 日 時 分病歷完成時間:20 年 月 日 時 分 病歷完成者簽字: 出診醫(yī)生: 出診護(hù)士: 出診駕駛員:送達(dá)醫(yī)院及科室:交接時病情: T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg交接時患者神志:
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