麻醉科的臨床路徑

1、麻醉科的臨床路徑 ,醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲,20世紀(jì)60年代初，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元 80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍,政府的控制措施,1983年，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率 對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行： 同一類(lèi)疾?。ㄔ\斷相關(guān)分組，DRGs）均按同樣標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)定額預(yù)付款制（DRGsPPs） 將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)（Petrospective payment）改變?yōu)榍罢靶裕ǘ~或包干）付費(fèi)（Prospective reimbursement）,對(duì)醫(yī)療和醫(yī)院的影響,該方法未考慮疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費(fèi)用

2、超標(biāo)，影響危重病人的收治 如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于定額的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損 為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式,初步的探索,1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院（Boston New England Medical Center Hospital） 選擇了部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人 該模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，至今已在美國(guó)60的醫(yī)院得到推廣和應(yīng)用,臨床路徑的提出和應(yīng)用,人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為臨床路徑（Cli

3、nicalPathways） 近些年來(lái)，臨床路徑在美國(guó)、歐洲以及部分亞洲國(guó)家和地區(qū)（香港、臺(tái)灣）的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用 1998年，我國(guó)華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開(kāi)展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)的臨床路徑,一、定義：,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的住院方案，對(duì)病人治療過(guò)程中所發(fā)生的關(guān)鍵事件依據(jù)發(fā)生的先后順序進(jìn)行規(guī)定，在一定的時(shí)限內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果。,臨床路徑的定義,醫(yī)院里的一組人員 包括管理者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員 共同針對(duì)一種疾病 監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理 制定一項(xiàng)照顧計(jì)劃 有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求 達(dá)到一個(gè)明確目標(biāo) 減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,目標(biāo)和方法,最有成本-效

4、益的治療模式 控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量 找出一種最合理的治療模式，達(dá)到同樣的治療效果，和更好的醫(yī)療質(zhì)量 達(dá)到“高效率、高品質(zhì)”和“低成本”的目標(biāo) 大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法 多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)計(jì)劃 最短的住院時(shí)間，并在一定時(shí)間不因同一種疾病再次住院,工作模式,跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式 以時(shí)間為橫軸 入院、檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理、康復(fù)、出院一系列醫(yī)療護(hù)理手段為縱軸 設(shè)計(jì)好的、多專(zhuān)業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃 制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程臨床路徑表 表述：服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟、服務(wù)時(shí)間、預(yù)期服務(wù)結(jié)果,內(nèi)容的擴(kuò)展,初期的內(nèi)容： 側(cè)重于護(hù)理、醫(yī)療，參加人員為臨床護(hù)理師及護(hù)理人員及醫(yī)師

5、近年的發(fā)展 多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與 當(dāng)前的應(yīng)用 多應(yīng)用于常見(jiàn)病和多發(fā)病的病種 已從外科向內(nèi)科，從急性病向慢性病，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,甲診治方案,乙診治方案,丙診治方案,醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織,傳統(tǒng)的臨床診治程序,臨床路徑的診治程序,病人的診治方案： 一組人員（即通過(guò)大家的協(xié)調(diào)），一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來(lái)進(jìn)行診治），一種效果 醫(yī)院的質(zhì)量管理： 按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核，分析執(zhí)行中的異常情況，持續(xù)修正改進(jìn) 標(biāo)準(zhǔn)唯一，有據(jù)可依，共同完善，提高質(zhì)量,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,臨 床 路 徑 方

6、案,醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織,臨床路徑的診治程序,臨床路徑的特點(diǎn),規(guī)范化操作醫(yī)療質(zhì)量的保障 循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念 照顧式管理的延伸，人性化管理的具體體現(xiàn) 節(jié)約費(fèi)用,意義之一：提高醫(yī)療質(zhì)量,主動(dòng)的溝通和交流 使患者及家屬主動(dòng)參與治療護(hù)理，促使?jié)M意度上升 科學(xué)的回顧和總結(jié) 規(guī)范的診療和護(hù)理 支持循證醫(yī)學(xué)、臨床治療指南 使患者得到最佳的治療方案和護(hù)理服務(wù) 減少治療上不必要的差異，提高工作效率，減少工作量 培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理人員的合作精神和自律性 通過(guò)變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),意義之二：降低醫(yī)療成本,根據(jù)病情需要，合理安排時(shí)間和費(fèi)用 界定標(biāo)準(zhǔn)診療護(hù)理規(guī)范，縮短平均住院日 合理支付醫(yī)療費(fèi)用，降低

7、醫(yī)療成本 獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，贏得經(jīng)濟(jì)效益,意義之三：提高醫(yī)患滿意度,加強(qiáng)了溝通 降低了費(fèi)用 提高了醫(yī)院的效率和效益,實(shí)施前的準(zhǔn)備,加強(qiáng)溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 制定一個(gè)大家均可接受的醫(yī)療行為模式 提醒醫(yī)務(wù)人員減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)和消耗 同時(shí)提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性 統(tǒng)籌兼顧，仔細(xì)分析，不斷改進(jìn) 要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療成本、預(yù)期效果等 詳細(xì)記錄和分析差異情況,建立一個(gè)多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立監(jiān)控委員會(huì) 確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾病或癥狀 確定臨床路徑的工作模式 收集臨床路徑的相關(guān)資料 收集臨床指南及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 收集某項(xiàng)疾病治療的醫(yī)療、費(fèi)用、成本等相關(guān)資料 編寫(xiě)臨床路徑表，所有涉及

8、部門(mén)簽署臨床路徑的文件 監(jiān)控執(zhí)行情況 36月進(jìn)行一次修正 監(jiān)控“計(jì)劃調(diào)整”情況，分析結(jié)果 進(jìn)行年度總結(jié),實(shí)施的要點(diǎn),實(shí)施的步驟,準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評(píng)價(jià) 后四個(gè)階段循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn) 使內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，達(dá)到質(zhì)量和成本的統(tǒng)一,麻醉科開(kāi)展臨床路徑的意義,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)技術(shù)和臨床麻醉學(xué)的發(fā)展，使外科手術(shù)的領(lǐng)域越來(lái)越廣，一些過(guò)去的麻醉禁忌也已經(jīng)被打破。 麻醉醫(yī)師面臨的任務(wù)繁重，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大. 對(duì)麻醉學(xué)科是一門(mén)較為年輕的學(xué)科還有很多領(lǐng)域尚需發(fā)展.,麻醉醫(yī)師的培訓(xùn)、素質(zhì)有待提高 麻醉的工作特殊性：個(gè)性化 單一性 一套完整的、科學(xué)的、實(shí)用的臨床路徑是十分必要的。,方法,審定常

9、見(jiàn)疾病麻醉的種類(lèi)、常見(jiàn)麻醉操作和圍麻醉期特殊用藥的種類(lèi)。 循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，院內(nèi)專(zhuān)家撰寫(xiě)臨床路徑初稿，國(guó)內(nèi)外著名麻醉學(xué)專(zhuān)家審定。,二、制定臨床路徑所需科室條件,科室人員對(duì)臨床路徑工作的“KAPB” “K” - 知識(shí) “A” - 信念 “P” - 態(tài)度 “B” - 行為 科室人員的協(xié)作精神,目的,工作程序 防患未然 規(guī)范操作、用藥,一、臨床操作路徑 1椎管內(nèi)麻醉 蘭青 馬正良 2神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 蘭青 馬正良 3氣管內(nèi)插管操作 蘭青 馬正良 4動(dòng)脈穿刺. 鄭 曼 5深靜脈穿刺.鄭 曼 二、臨床麻醉路徑 7神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉夏小萍 8心臟手術(shù)的麻醉. 駱 璇 9血管手術(shù)的麻醉.駱 璇 10心臟病人非

10、心臟手術(shù)的麻醉徐 鑫 11五官及頸部手術(shù)的麻醉 李士保 12開(kāi)胸手術(shù)的麻醉徐 鑫 13飽胃病人的麻醉蔣 忠 14肝移植手術(shù)的麻醉 顧曉萍 15肝功能不全病人的麻醉 李 勇,附：麻醉的臨床路徑（目錄）,16腹腔鏡手術(shù)的麻醉張 媛 17腎移植手術(shù)的麻醉蔣 忠 18泌尿腔鏡手術(shù)的麻醉李 勇 19脊柱手術(shù)的麻醉鄭 曼 20老年下肢手術(shù)的麻醉 馬正良 靳艷卿 21產(chǎn)科手術(shù)的麻醉 馬正良 夏小萍 22圍術(shù)期抗凝病人的麻醉張 媛 23手術(shù)室外的麻醉管理 馬正良 24分娩鎮(zhèn)痛馬正良 靳艷卿 25術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 汪小海 26PACU工作常規(guī) 王楊、徐鑫 馬正良 27麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的常規(guī)檢查與維護(hù) 楊云 馬正良 三、麻醉科特殊用藥