支持性心理治療導

1、支持性心理治療導論,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,起源 20世紀初 一種相對與精神分析來說治療目標更為局限的治療方法 支持性心理治療：應對癥狀；對意識問題或沖突進行工作。 精神分析：人格得到成長；潛意識沖突所產(chǎn)生的癥狀被咨客意識到，通過修通得以消除。 狹義定義：支持性心理治療是一種利用諸如建議、勸告和鼓勵等方式來對心理嚴重受損的患者進行治療；基于心理動力學理論。 廣義定義：支持性心理治療是一種有廣泛適用性的治療方法 ，是最常用的一種個別心理治療；基于由咨客治療經(jīng)驗獲得的對該療法的闡述和解釋,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,定義 二元治療：一方面直接改善癥狀；另外維持、 重建自尊或提高自信

2、、自我功能和適應技能。 為了達到目標，治療師需要檢查咨客的現(xiàn)實或 移情性人際關(guān)系，以及情緒或者行為的過去和 當前模式。 通過對患者的直接觀察而支持患者的防御，減 輕患者的焦慮，增加患者的適應能力,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,心理治療譜系 嚴重受損 中度受損 輕度受損 - 支持性 支持-表達性 表達-支持性 表達性 支持性心理治療與表達性心理治療之間的一個重要區(qū)別是：支持性心理治療一般不討論移情，視移情為一種關(guān)系；表達性心理治療中，分析移情是理解咨客內(nèi)心世界的一個主要方法,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,例子 咨 客：你考慮事情的思路總是很清楚。我總?cè)锹闊?，而你總能知道問題在哪，如何解決

3、。 治療師：謝謝。每個人總是說得容易做的難。（支持性心理治療） 咨 客：我覺得準時到這里似乎越來越難了?？偸堑阶詈笠豢虝俺鲆恍┦虑?。我很抱歉我遲到了。 治療師：我們能改變一下你的治療時間，讓你能更容易準時來這兒，但是我覺得也許真正的越來越難以準時到這兒的原因，是你開始猶豫是否要繼續(xù)接受治療。（表達性心理治療,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,治療聯(lián)盟 “好的父母”：安慰、撫慰、鼓勵、養(yǎng)育、包容、限制設(shè)置以及面質(zhì)自我破壞行為。 治療聯(lián)盟（患者與治療師的關(guān)系）被視為治療非常有效的要素，但是只有當治療關(guān)系出現(xiàn)了問題，治療可能受到破壞時，才需要討論治療聯(lián)盟,第二節(jié) 目標與行為模式,治療師的基本立場是

4、關(guān)鍵 表達性心理治療：“盡你所能地運用表達性，當你感到必要時給予支持” 支持性心理治療：“盡可能地運用支持性，當你感到需要時運用分析性,第二節(jié) 目標與行為模式,對話式會談的基本原理 互動性 治療師的行為會暴露自己，通過這種方式，移情關(guān)系最大程度地重現(xiàn)了咨客與以前重要客體的關(guān)系。 積極的治療關(guān)系以及治療師讓咨客感覺到治療師在指導咨客獲得改善，會直接減輕咨客的無助感。 支持或者忽略為潛意識目標服務(wù)的防御，以保護焦慮或有其他不愉快情緒的咨客,第二節(jié) 目標與行為模式,行為模式 支持性心理治療通過教育、鼓勵、勸告、示范和預期性指導等方法來幫助咨客達到改善自我功能和適應性技能的治療目標。 “移情治愈,第二

5、節(jié) 目標與行為模式,心理動力學簡介 指人的精神生活中意識與潛意識部分的相 互作用，是對人的行為意義的解釋。 從癥狀與功能失調(diào)中去理解患者。 例子：一位健康、在讀大學一年級的學 生，第一次從大學回家為母親過母親節(jié)， 離開家時因為一件小事與父母發(fā)生了一場大爭執(zhí)， 臨走時感到很憤怒。他沒有意識到其實自己的一 部分是想繼續(xù)呆在家里（依賴家人）。通過帶著 憤怒的情緒離開家里，保護了想待在家里的那一 部分自己不會因為不得不離開家而感到難過,第二節(jié) 目標與行為模式,心理動力學去想治療的一個重要假設(shè)是：未被意識到的情感導致當前不愉快的感受或不適應性行為，認為到這些情感有助于減輕這些不愉快感受與不適應性行為，但

6、通常只認識到這些潛藏的情感還不夠，還需要在意識層面作出采取更有效地應對方式的決定，也就是支持性心理治療的重點：適應性技能。 咨 客：我請住我隔壁的那個家伙和我一起去商場，但他說沒時間。他比我更不想做。 治療師：你感覺如何？ 咨 客：我還可以。他不必如此。（推脫，否認自己的情緒反應） 治療師：你說得對，他不必如此。你分析的對。（表揚）不過我是問你有什么感受，而你給了我你的分析。（對峙；含蓄地提問） 咨 客：我沒有任何感覺。 治療師：許多人會對你所說的那件事感到失望或憤怒雖然這種感覺并不能控制別人，但是了解你自己有什么感覺卻很重要，否則你對影響自己的事情就不能做出一個好的決定。（教導，正?；?第三

7、節(jié) 干預（說什么,表揚 給予足夠的表揚本身就是一種很好的支持性技術(shù) 注意：表揚是作為適應性行為的強化刺激因子，前提是患者認同該表揚?！案嬖V你母親其實你一直都知道自己很討厭，這是不錯的一步，你認為呢？” 錯誤的表揚比什么都不說還要糟。虛偽和欺騙不利于良好的關(guān)系。 患者：今天早上他一走進我的房間就說：“你怎么還賴在床上？”她不尊重我，我15歲就知道我媽很變態(tài)。 治療師1：你解釋的很好。 治療師2：對你來說說出這些事情并不是一件容易的事情。你做了很大的努力,第三節(jié) 干預（說什么,對患者感覺不好的事情進行表揚，會起到相反的作用。 患者：我感覺糟透了。在家里什么都沒做。 治療師：上星期除了坐在家里，還做

8、了什么別的事情嗎？（尋求細節(jié)） 患者：哦，看了一場電影 治療師：非常好?。ㄖ委煄煵⒉幻靼状诵袨閷颊邅碚f意味著什么，應該進一步尋求反饋來了解伴隨此行為的想法與感受,第三節(jié) 干預（說什么,保證：誠懇，同時必須讓患者感到治療時能夠理解其特定的出境。并且要在治療師的專業(yè)能力范圍內(nèi)做出保證。 “正常化”對大多數(shù)人而言是一種恰當?shù)谋ＷC技術(shù) 患者：祖母去世我非常難過，但是我居然沒有眼淚。 治療師：這是正常的。這樣的狀態(tài)也是一種悲傷的反應。 諺語和格言是另外一種形式的“正?；?“己所不欲勿施于人,第三節(jié) 干預（說什么,鼓勵 人們總會期待努力會得到回報，鼓勵會喚起記憶。 勸告是鼓勵的另外一種類型。 患者：我

9、胃口還可以，睡得也還行，就是沒有辦法做事情。 治療師：一個沮喪的人總覺得努力只會徒勞，因此不會想去嘗試著做事情。而要擺脫這樣的感覺就是強迫著自己做事，即使不喜歡。走出第一步很不容易，一旦邁出第一步就距離成功不遠了。 鼓勵的另外一層含義是“給予希望” 患者：上星期我只為我的盆栽澆一澆水，除一除草。我的情緒很糟糕。 治療師：D最嚴重的表現(xiàn)之一就是讓人變得悲觀和絕望。過去那些美好的事情都僅僅被用來證明現(xiàn)在的你是如何的糟糕。這就是疾病本身的癥狀。對現(xiàn)在的你而言，做你所能夠做的就可以了。一點點的做出改變，小小的改善就足夠好了,第三節(jié) 干預（說什么,合理化和重構(gòu) 從不同的角度看待事物； 避免唐突的感覺，同

10、時要避免爭論或矛盾。 患者：我兒子的房間總是一團糟，太可怕了。 治療師：你知道15歲的男孩子大都是這樣的。是什么原因讓你明明知道這些但卻不能接受呢,第三節(jié) 干預（說什么,建議 治療師向患者提供建議可以滿足依賴性的患者，但卻可能會剝奪其自身成長的機會。在下面的例子，治療師2的建議比治療師1更為有效： 治療師：你應該定期做些運動。 患者：為什么？ 治療師1：每個人都應該這樣。肥胖對健康有害。 治療師2：許多研究表明運動能夠改善抑郁癥狀。它能減少藥物的使用劑量。即使你做了但沒有效果，也不會有什么損失的。 只有當患者認為治療師的建議與自己的需要相關(guān)時，建議才有意義。 對于功能嚴重受損的患者，應該就日常

11、生活給予合適的建議： 例子：早上起床時，你應該穿好衣服，整理床鋪。形成一種有規(guī)律的生活是很重要的。 只有給予患者的報告或陳述的事實之下的建議才是合適有效的,第三節(jié) 干預（說什么,預期性指導 預先演練或者稱預期性指導技術(shù)在支持性心理治療中也同樣有效。目的是通過事先考慮將來的實際行動中可能會碰到那些問題或障礙，然后研究相應的應對策略。 預期性指導技術(shù)對慢性精神分裂癥患者尤為重要，因為這些患者在新的場合中更易感到擔憂，對一些社交性暗示和自身的行為反應缺乏信心，害怕被拒絕，并且難以堅持到底,第三節(jié) 干預（說什么,減輕和預防焦慮 避免以質(zhì)問的方式問問題，可以先告訴患者有關(guān)詢問或檢查的目的，以最大限度地減

12、輕患者的焦慮： 治療師1：我想問一些問題，以檢查你的記憶和注意力。 治療師2：你說你主要擔心跟女兒的關(guān)系，又出現(xiàn)了什么新問題了嗎？ 治療師3：你父親死的時候你感到悲傷嗎？有些人反應不大，這還好。有些人當時沒有任何反應，但實際上內(nèi)心深處有悲傷而無法表達。 預先告訴患者在治療中哪些事情可能會引發(fā)焦慮是最大限度地減輕患者在治療中出現(xiàn)焦慮的有效技術(shù)。 例子：剛才由于我們正在討論的話題讓你感到心煩而不得不中斷了。現(xiàn)在我想再次回到那個話題。我想知道當你母親再婚，你繼父的孩子們搬進你家的時候，發(fā)生了一些什么事情？ 治療師征詢患者的同意，是否繼續(xù)討論可能會引起患者焦慮的話題，這樣可以避免加重患者的焦慮不安；

13、例子：你覺得我們還可以繼續(xù)討論這個話題嗎,第三節(jié) 干預（說什么,拓展患者的意識 澄清：總結(jié)、解釋或組織患者所說的話。 面質(zhì)：意味著讓患者注意到他沒有意識到或企圖回避的行為、想法以及情感模式。 闡述：有些研究者認為闡述的工作是將患者當前的情感、想法和行為與過去的事件或與治療師的關(guān)系聯(lián)系起來,第四節(jié) 支持性心理治療適應癥與禁忌癥,適應癥 危機： 功能與適應能力較好，只是在面對急性、巨大或非同尋常的應激時才出現(xiàn)問題的人，處于危機時比較適合接受支持性心理治療。 包括急性危機、適應障礙、軀體疾病、物質(zhì)濫用障礙、突然喪親和述情障礙。 慢性疾病,第四節(jié) 支持性心理治療適應癥與禁忌癥,禁忌癥 對于譫妄狀態(tài)、其

14、他器質(zhì)性精神障礙、藥物中毒以及癡呆晚期任何心理治療都是沒有效果的。 對于TOURETTE綜合征、急性青少年抑郁、驚恐障礙、強迫障礙以及神經(jīng)性貪食癥認知行為治療療效更好一些,第五節(jié) 治療關(guān)系,基本原則 為了維持治療聯(lián)盟，在支持性心理治療中一般不對朝向治療師的正性情感和正性移情進行重點討論。 為了能夠預料并避免治療的破壞，治療時需對疏遠及負性反應保持警惕。 當通過臨床討論仍無法解決患者-治療師之間的問題時，治療時應將討論主題轉(zhuǎn)向治療關(guān)系。 治療時可通過澄清和面質(zhì)，而非解釋的方法，來修正患者歪曲的想法和觀念。 如果用間接方法仍無法解決負性移情或治療僵局時，治療師應該采用更為直接、明確的方法對治療關(guān)系

15、進行討論。 只有在處理負性移情時，治療師才有必要使用適當?shù)谋磉_性技術(shù)。 治療聯(lián)盟能允許患者傾聽治療師所說的話，而一旦換成其他人這樣說，患者是不會接受的。 有時候治療師在表達意見，令患者感到被批評時，須用愉快或支持性的方式表達，或者預先給予指導,第五節(jié) 治療關(guān)系,移情：支持性和表達性方法 移情關(guān)系 移情客體 患者 現(xiàn)實關(guān)系 治療師 表達性 患者的交流 箭頭的長短相當與交流焦點的相對強度 治療師的交流 橢圓邊界的厚度隨治療焦點的強度而變化,第五節(jié) 治療關(guān)系,移情關(guān)系 移情客體 患者 現(xiàn)實關(guān)系 治療師 支持性 患者的交流 箭頭的長短相當與交流焦點的相對強度 治療師的交流 橢圓邊界的厚度隨治療焦點的強

16、度而變化,第五節(jié) 治療關(guān)系,精神分析中的移情 指向某人的特殊關(guān)系.它的主要特征是對一位不適宜人物的感覺體驗,而實際上是指向另一個人.移情是一種重復,是對某種舊的客體關(guān)系的重新翻版,是一種年代錯誤或時間錯誤.在過去面對某人的沖動,情感,防御等轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在的另一個人身上.這是一種本能的無意識現(xiàn)象,出現(xiàn)移情反應的人并不意識到這種錯誤. 移情在本質(zhì)上是對過去客體關(guān)系反應的重復.它為了讓嚴重的挫折和創(chuàng)傷尋找相關(guān)的機會以獲得滿足.作為移情反應原發(fā)性動力的客體是早期童年經(jīng)歷中的重要人物:父母,撫養(yǎng)人,愛,懲罰,安慰的給予者,同胞兄弟的競爭者.移情反應易于指向后來生活中起到特殊作用的人物:情人,領(lǐng)導,官方權(quán)威人

17、物,醫(yī)生,教師,著名人士. 移情為精神分析時患者無意識地將自己與早期的某些客體的關(guān)系或情感反應方式在治療師身上重現(xiàn)，曾經(jīng)的心理經(jīng)歷包括創(chuàng)傷被喚醒，生動地反映至治療師的身上。對移情的分析和處理是精神分析治療主要過程和載體,第五節(jié) 治療關(guān)系,移情產(chǎn)生的原因 患者本能地受到挫折、尋求滿足是移情現(xiàn)象產(chǎn)生的基本動機。心滿意足的人、情感冷淡的人是很少會產(chǎn)生移情反應的。心滿意足的人可以根據(jù)外部世界的要求和機會調(diào)整他們的行為。情感冷淡的人已經(jīng)撤退進一個更自戀的世界中去了。神經(jīng)癥患者陷于各種沒有被解決的神經(jīng)癥性的沖突中而處于一種持續(xù)的本能性不滿意狀態(tài)中，結(jié)果導致患者處于一種隨時準備移情的狀態(tài)中 。 不能直接釋放

18、的被阻抑著的沖動尋求倒退性的和歪曲的途徑以期到達意識的和能動的水平。移情行為是被壓抑著的情感和沖動的回歸。分析師成為被壓抑著的沖動尋求釋放的重要目標，因為患者把分析師用作表達即時沖動的機會，這樣他就不用面對原先的客體了,第五節(jié) 治療關(guān)系,正移情與負移情 正移情 愛，喜歡，信任，多情，關(guān)心，欽佩，迷戀，忠實，欲望，思慕，柔情，尊敬，沒有性行為，非浪漫的，溫和式的愛造就了工作聯(lián)盟。 經(jīng)驗不足或生活不幸福的分析師會在面對病人強烈的愛時會產(chǎn)生反移情，出現(xiàn)兩種形式：一種滿足她的愿望；一種粗暴和憤怒地對待病人愛的誘惑。 面對分析需要分析師共情，中立和堅定，治療師不得不耐心等待這種強烈的情感慢慢平復。然后治

19、療師把自己做為一個模特提供給病人讓她了解和觀察她愛的情感。 具體臨床表現(xiàn)：依賴：早到；不愿結(jié)束；對分析師提要求；沒有滿足會感到失望、憤怒，甚至抑郁、自殺,第五節(jié) 治療關(guān)系,負移情 恨、憤怒、敵意、不信任、憎惡、辛酸、嫉妒、不喜歡、輕視、討厭、害怕 負性移情比正性移情難發(fā)現(xiàn)得多，如果不能發(fā)現(xiàn)并做足夠的分析，常常會引起治療的僵局，會導致病人付諸行動而中斷治療。與正性移情相比，分析師處理負性移情應該更加主動一些，積極關(guān)注和追蹤。 具體臨床表現(xiàn)：認為醫(yī)生不夠資格；敵意 移情必須小心處理,第五節(jié) 治療關(guān)系,為什么要處理移情 當病人不能意識到這些自己的感受而無動于衷時，這種情況會變得更為復雜，病人內(nèi)心強烈的感受遭到了壓抑，隔離和轉(zhuǎn)移。 分析師人性的弱點也會引起偶然的敵意反應，分析工作是痛苦的，需要不斷修復。 移情反應發(fā)源于病人塵封的過去，過去的許多無意識退行的情感正在尋找一個釋放的途徑。 分析師中性的同情態(tài)度不易引起某些病人過長的敵意。 移情現(xiàn)象是最大的阻抗的來源，同時又是精神分析治療最強有力的工具。移情反應是過去的重復，是沒有回憶的重現(xiàn)。從這個意義上講，所有的移情現(xiàn)象都有一個阻抗的成分。另一個方面，患者對分析師的反應為分析師架設(shè)了一條最