北美脊柱外科學(xué)會(huì)：腰椎間盤突出癥診療指南

1、.北美脊柱外科學(xué)會(huì)：腰椎間盤突出癥診療指南美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分級(jí)方法，可以用于評(píng)價(jià)治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量:* I 級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；* II-1 級(jí)證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；* II-2 級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究 (最好是多中心研究) 的證據(jù)；* II-3 級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；* III 級(jí)證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)

2、威意見。 美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：* A 級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；* B 級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；* C 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；* D 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)

3、該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；* I 級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。為進(jìn)一步改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病的診斷及治療，北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會(huì)下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對(duì)現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)和歸納，現(xiàn)將指南全文翻譯如下，供各位骨科醫(yī)生參考。定義及自然病史 問題 1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么？ 椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。 工作組專家共識(shí) 問題 2：腰椎

4、間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何？ 因目前并沒有對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮 / 退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善 工作組專家共識(shí)診斷及影像學(xué) 問題 3：何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病？ 肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，Lasegue 征，對(duì)側(cè) Lasegue 征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。 推薦等級(jí)：A 仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，并和坐位直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行比較對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。 推薦等級(jí)

5、：B 目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)咳嗽沖擊試驗(yàn)，Bell 試驗(yàn)，過牽張?jiān)囼?yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，弓形試驗(yàn)（slump test，注 1），腰椎運(yùn)動(dòng)度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面的作用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么？何時(shí)需要應(yīng)用上述方法？ 目前并沒有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學(xué)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢(shì)。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者，MRI 檢查是最為合適的無創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢測(cè)后無法判斷結(jié)果，則推薦 CT 作為次選手段。 工作組專家共識(shí) 對(duì)診斷腰椎間盤突

6、出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦無創(chuàng)的 MRI 作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法。 推薦等級(jí)：A 對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦 CT，脊髓造影，或 CT 脊髓造影作為影像學(xué)檢測(cè)的備選方案。 推薦等級(jí)：A 目前電神經(jīng)檢查（electrodiagnostic study）用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認(rèn)為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應(yīng)該是對(duì)應(yīng)部位的軸位影像學(xué)片，電神經(jīng)檢測(cè)只能作為確定其他可能合并癥的一個(gè)輔助手段。 工作組專家共識(shí) 軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學(xué)檢查的輔助手段確定是否存在

7、神經(jīng)根壓迫，但該檢測(cè)方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。 推薦等級(jí)：B 肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，F(xiàn) 波等對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H 反射波對(duì)診斷 S1 神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)運(yùn)動(dòng)激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)熱感應(yīng)測(cè)試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）預(yù)后指標(biāo) 問題 5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預(yù)后的最佳評(píng)判指標(biāo)是什么？ NASS 對(duì)此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：Compendium of Out

8、come Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具體可參見圖書相關(guān)章節(jié)。藥物或介入治療 問題 6：藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？ 不推薦腫瘤壞死因子抑制劑應(yīng)用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)單次靜脈激素、胍基丁胺、5- 羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)物理治療 / 結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作

9、為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 在目前缺少確實(shí)證據(jù)的情況下，工作組推薦對(duì)輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略可以作為一個(gè)治療選擇。 工作組專家共識(shí) 問題 8：脊柱推拿術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？ 單純的脊柱推拿術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個(gè)方法。 推薦等級(jí)：C 目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對(duì)脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 9：牽引術(shù)（人工或機(jī)械牽引）在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。 推

10、薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 10：增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否必要？ 推薦在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。 推薦等級(jí)：A 問題 11：ESIs 治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色？ 推薦經(jīng)椎間孔 ESI 作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：A 椎板間 ESI 可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。 推薦等級(jí)：C 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間孔 ESI 治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病 12 月后的療效。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 12：ESI 治療腰椎間盤突

11、出神經(jīng)根病有最合適的時(shí)間間隔或者注射劑量嗎？ 目前無臨床文獻(xiàn)報(bào)道該問題。 問題 13：ESI 的注射途徑會(huì)影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。 推薦等級(jí)：C 內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改

12、善患者腰背部不適感。 推薦等級(jí)：B 自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。 推薦等級(jí)：C 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)效果好于開放椎間盤切除。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓（Plasma disc decompression，基本等同射頻消融）/ 髓核成形術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔 ESIs。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間

13、盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的應(yīng)用。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對(duì)應(yīng)藥物或者介入治療時(shí)，短期（小于 6 周）、中期（6 周至 2 年）或長期（大于 2 年）獲得良好 / 好的功能預(yù)后的可能性是多少？ 藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后。 推薦等級(jí)：B 經(jīng)椎間孔 ESIs 可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根

14、病患者臨床功能預(yù)后。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 17： 診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)因素（如年齡，癥狀時(shí)間，癥狀嚴(yán)重程度等）預(yù)測(cè)短期（小于 6 周）、中期（6 周至 2 年）或長期（大于 2 年）獲得良好 / 好的功能預(yù)后的可能性？ 患者年齡（小于 40 歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間（小于 3 月）和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預(yù)后相關(guān)。 證據(jù)等級(jí)：II 現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔 ESI 治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時(shí)不存在顯著預(yù)后差異。 證據(jù)等級(jí)：I

15、I/III 現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預(yù)后呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。 證據(jù)等級(jí)：II/III 目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關(guān)。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何？ 有研究認(rèn)為經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比 46.47。手術(shù)治療 問題 19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預(yù)后良好？ 推薦對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。有精神抑郁癥的患者術(shù)后功能預(yù)后較差。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)術(shù)前患者癥狀持續(xù)時(shí)間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突

16、出神經(jīng)根病功能預(yù)后相關(guān)。 推薦等級(jí)：B 問題 20： ESI 或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用？ 目前并沒有關(guān)于該問題的相關(guān)研究。 問題 21：手術(shù)介入治療的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？ 對(duì)癥狀嚴(yán)重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6 月 -1 年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)因椎間盤突出而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者行急診脊柱手術(shù)治療。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 22：椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或介入治療？ 有證據(jù)表明對(duì)癥

17、狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術(shù)治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對(duì)臨床癥狀輕微的患者，手術(shù)或藥物 / 介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。 推薦等級(jí)：B 對(duì)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。 證據(jù)等級(jí)：II/III 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)按脊療法作為癥狀嚴(yán)重需要行椎間盤切除術(shù)患者的替代療法。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 23：在臨床中是否存在特定情況需要進(jìn)行腰椎融合以獲得良好的功能預(yù)后？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合術(shù)。

18、 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 問題 24：不同手術(shù)入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預(yù)后或并發(fā)癥？ 當(dāng)患者具有手術(shù)指征時(shí)，選擇切除骨塊減壓或激進(jìn)的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 對(duì)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。 推薦等級(jí)：B 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)新的手術(shù)入路治療極外側(cè)椎間盤突出而造成的神經(jīng)根病。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。 推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足） 目前并沒有明確的臨床證據(jù)