危重癥患者論文：血糖控制與合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者預(yù)后的關(guān)系

1、危重癥患者論文：血糖控制與合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患 者預(yù)后的關(guān)系【摘要】 目的探討不同血糖控制水平與icu危重癥應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的關(guān)系。方法伴有應(yīng)激性高血糖的 60名icu危重癥患者，隨機(jī)分為對照組 （a組：目標(biāo)血糖8 1111 mmol/l），胰島素常規(guī)治療組（b組：目標(biāo)血糖6181 mmol/l）和胰島素強(qiáng)化治療組（c組：目標(biāo)血糖4161 mmol/l）。觀察三組患者icu停留時間，心電監(jiān)護(hù)時間，全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率， 死亡率，低血糖發(fā)生率等指標(biāo)的變化。結(jié)果與對照組患者相比，胰島素常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組患者icu停留時間，心電監(jiān)護(hù)時間，sirs 發(fā)生率

2、，院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率均 明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （pO 05）;低血糖發(fā)生率， 胰島素強(qiáng)化治療組明顯高于常規(guī)治療組（p005）。結(jié)論 積極控制危重癥患者合并的應(yīng)激性高血糖有利于改善患者的 預(yù)后，將目標(biāo)血糖控制在6181 mmol/l之間獲益最大?！娟P(guān)鍵詞】危重癥患者；應(yīng)激性高血糖；血糖控制應(yīng)激性高血糖是icu中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成 為一獨(dú)立因素直接影響各類危重癥患者的預(yù)后。降低危重癥 患者應(yīng)激性高血糖水平可改善其轉(zhuǎn)歸，這一點(diǎn)已被循證醫(yī)學(xué) 所證實(shí)。但確切的血糖控制水平與患者最大的獲益目前國內(nèi) 外研究還存在較多爭議。本文以合并應(yīng)激性高血糖的危重癥 患者為研究對象，探討不同血糖控制水

3、平與患者預(yù)后的關(guān) 系。1資料與方法11 一般資料2010年3月至2011年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和 呂梁市人民醫(yī)院icu收住的合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者 60例。即刻血糖111 mmol/l作為應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者 apache ii評分10分。年齡005)12方法各組患者均采用德國貝朗公司生產(chǎn)的微量泵持續(xù)或間斷泵入胰島素控制血糖達(dá)目標(biāo)值（50單位胰島素溶于50 ml生理鹽水中）。采用美國lifescan 公司生產(chǎn)的末梢血糖儀測 定手指指尖末梢血糖，每24小時測血糖1次，據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。觀察各組患者一般狀況如生命體征，icu停留時間，心電監(jiān)護(hù)時間，sirs發(fā)生率，院內(nèi)感染

4、發(fā)生率，死亡 率，低血糖發(fā)生率等。血糖w 3 mmol/l，不論是否有臨床癥 狀，均定義為低血糖。13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)spss120軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x s）表示，組間比較采用方差齊性檢驗(yàn)與單因 素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，p0 05）;低血糖發(fā)生率，胰島素強(qiáng)化治療組明顯高于常規(guī)治療組（p005）3討論危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下會出現(xiàn)糖代謝改變。下丘腦垂體 腎上腺軸（hpa）過度興奮，促分解激素，如糖皮質(zhì)激 素、胰升糖素等分泌增多，而胰島素分泌相對減少，從而使 糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。此外，細(xì)胞因子如白介素6分泌增加，某些藥物如糖皮質(zhì)

5、激素等的使用均可引起高血糖1o高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能，如t淋巴細(xì)胞水平改變，吞噬細(xì)胞的吞噬 殺傷功能下降，從而加重組織細(xì)胞損傷。另外，微生物在高糖環(huán)境下生長繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明顯增 加2。國內(nèi)閆波等3研究了 752例急危重癥患者，結(jié) 果顯示入搶救室或監(jiān)護(hù)室后首次血糖監(jiān)測829%的急危重患者血糖明顯升咼。并且，死亡23例中，血糖咼于正常值 3倍以上的急危重癥患者 783%血糖高于正常值 23倍217%,提示急危重癥患者血糖升高幅度愈大，預(yù)后愈差。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為將血糖控制在999111 mmol/l能增加紅細(xì)胞、腦組織和免疫系統(tǒng)等的能量供應(yīng)，對機(jī)體有 利。近年來多項(xiàng)前瞻與回顧性

6、臨床研究表明4,胰島素強(qiáng)化治療將血糖控制在 4161 mmol/l范圍內(nèi)能有效地降低各類icu重癥患者的病死率，減少高血糖所致的并發(fā)癥， 促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善疾病的預(yù)后。但臨床實(shí)踐中，強(qiáng)化胰 島素治療方案遇到很大阻力。由于該方案要求在整個治療期 間持續(xù)將患者的血糖控制在4161 mmol/l的狹窄范圍，增加了低血糖的風(fēng)險。本研究通過對60例合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者的 研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，胰島素強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組 icu停留時間，心電監(jiān)護(hù)時間，sirs發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率均明顯下降。提示將血糖控制在較低水平(81 mmol/l)可明顯提高合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者的生 存

7、率，改善預(yù)后。其機(jī)制可能是通過血糖控制提高了機(jī)體的 免疫力及抑制微生物繁殖有關(guān)。但進(jìn)一步研究提示，胰島素 強(qiáng)化治療(血糖控制在4161 mmol/l)并不能進(jìn)一步改善危重癥患者的預(yù)后，反而sirs發(fā)生率及死亡率與胰島素常規(guī)治療（血糖控制在6181 mmol/l）相比有上升趨勢,其機(jī)制可能與低血糖的發(fā)生率增加有關(guān)。研究顯示，嚴(yán)重或 長期低血糖可引起抽搐，昏迷，不可逆的腦損傷以及心律失 常。低血糖與死亡風(fēng)險，心血管死亡，感染癥死亡等有獨(dú)立 關(guān)聯(lián)5?？傊?，我們的研究提示，對合并應(yīng)激性高血糖的危重癥 患者，將血糖控制在較低水平可明顯改善機(jī)體的免疫狀態(tài)， 減少sirs的發(fā)生，提高搶救成功率。但過于嚴(yán)格的

8、血糖控 制，即將血糖控制在 4161 mmol/l區(qū)間并不能進(jìn)一步提高危重癥患者的搶救成功率，反而使死亡率有上升趨 勢。因此將血糖控制在6181 mmol/l區(qū)間對于合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者獲益最大。參考文獻(xiàn)1 umpierrez ge, isaacs sd, bazargan n, et alhyperglycemia : an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnoseddiabetes j clin endocrinol metab,2002,87 : 978982.:2劉曉青，鐘南山，劉思蓓,等 重癥sars患者接受 臨床營養(yǎng)支持及血糖水平胰島素用量與結(jié)局的關(guān)系中華臨床營養(yǎng)雜志，2003,11(2):8084.:3閆波，姜正偉，王連馥，等 752例急危重癥患 者的血糖與病情嚴(yán)重程度的臨床研究，2008,28(5):608609.4 krinsley