危重病患者輸液治療的選擇參考PPT

1、1,危重病患者輸液治療的選擇,北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌,2,病例,男性, 70歲, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨脹不全 頭孢呋肟治療無效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg,3,病例,入ICU時 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 雙肺散在濕羅音,4,病例,診斷 重度社區(qū)獲得性肺炎 可能致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 不典型致病菌 選用抗生

2、素,病原微生物檢查 痰培養(yǎng)(-) 血清學(xué) 支原體(-) 衣原體IgGIgM 1/101:256- 1/121:5121:32,5,病例,呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循環(huán)支持 羥基淀粉500 ml擴容無效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg,6,病例,放置肺動脈漂浮導(dǎo)管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0,7,病例,擴容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 S

3、VRI2182PVRI331 NE1.0,8,9,危重病患者的輸液選擇,晶體,血和血制品,膠體,天然膠體,人造膠體,10,危重病患者的輸液選擇,全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白,天然膠體,人造膠體,晶體,血和血制品,膠體,11,什么患者使用紅細胞?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察,0,5000,10000,15000,20000,25000,0 4,5 9,10 14,15 19,20 24,25 29,30 34,35 39,40 44,45 49,50 54,55 59,60 64,65 69,70 74,75 79,80 84,85,年齡,每年紅細胞用量,Wells et al., BMJ

4、2002;325:803-4,12,什么患者使用紅細胞?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察,Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4,13,ICU患者貧血的原因,95%的患者在第3天時表現(xiàn)貧血 Hct 38% 原因 采血(平均失血量: 70 mL/天/人) 慢性疾病造成的貧血 促紅細胞生成素(EPO)水平不足 網(wǎng)織細胞反應(yīng)差,14,危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀,住ICU超過1周患者的輸血治療1, 2 85%的患者輸血量 1個單位 平均9.5個單位 接受輸血治療的危重病患者中, 25 30%輸注陳舊血 需要認定哪些患者無需輸血治療,Corwin HL, et al. Chest

5、1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91,15,紅細胞氧含量,血漿血管內(nèi)容量,凝血因子,血小板,止血,丟失,病理生理改變,急性失血的治療選擇,16,慢性貧血,紅細胞 氧含量,長期適應(yīng)性反應(yīng): 2,3 DPG 小靜脈血管直徑 左心室舒張及收縮容積 每搏輸出量及心輸出量 左心室肥厚,對慢性貧血的長期適應(yīng)性反應(yīng)在急性貧血時并無作用, 也不能改善患者對急性貧血的耐受,17,VO2 = Q Hb 1,31 (SaO2 - SvO2,急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的機制,18,對急性失血的適應(yīng)機制,19,對急性失血

6、的適應(yīng)機制,Hemoglobin, g/dL,40,60,80,100,120,140,2,3,4,5,6,心臟指數(shù),Lmin-1m-2,Hemoglobin, g/dL,SvO2,40,60,80,100,120,140,68,70,72,74,76,78,Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21,20,對急性失血的適應(yīng)機制,21,健康志愿者DO2和Hb臨界值,4.7 0.2 + Esmolol,4.8 0.2,12.5 0.8,DO2 and VO2 (mLkg-1min-1,Hemoglobin (g/dL,p 0.05 vs. Hb 12.5; p

7、 0.05 vs. without esmolol,0,2,4,6,8,10,12,14,16,VO2,DO2,Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs,Lieberman et al, Anesthesiology 2000; 92: 407-13,22,VO2 = Q Hb 1,31 (SaO2 - SvO2,Q,SvO2,急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的局限性,23,手術(shù)后貧血與30天病死率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1,1-2,0,2,1-3,0,3,1-4,0,4,1-5,0,5,1-6,0,6,1-7,0,7,1-8,0,手術(shù)后

8、Hb,30天住院病死率 (,7,24,28,32,54,56,99,N,死亡危險性: Hb 8 g/dl時每下降1 g/dl增加2.5倍(95%CI 1.9 3.2,Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818,回顧性隊列研究, 300名Jehovas witnesses教派患者, 手術(shù)后Hb 8g/dl,24,ICU中的輸血治療: 顧慮,儲存的陳舊血不能通過毛細血管, 而且能夠引起免疫功能抑制1, 2 相當一部分的輸血可能并無必要 有關(guān)自由輸血和限制輸血的研究顯示自由輸血并無額外的益處3 有關(guān)危重病患者輸血治療作用的資料非常有限, 但臨床卻仍然大量輸血

9、,Sibbald WJ, J Crit Illness 2001; 16(Suppl 8): S15-S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 117-9. 3. Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,25,危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀,加拿大ICU醫(yī)生和ICU的調(diào)查結(jié)果1, 2 臨床治療原則存在極大差異 部分醫(yī)生在Hb 1個單位 有關(guān)自由輸血和限制輸血已經(jīng)進行了初步的臨床試驗3,Hebert PC, et al. Crit Care Med 1998; 26: 4

10、82-7. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999; 3: 57-63. 3. Hebert PC, et al. JAMA 1995; 273: 1439-44,26,限制輸血與自由輸血,是否應(yīng)當依據(jù)初步試驗的結(jié)果進行限制輸血? 25個ICU參加的多中心研究以證實初步試驗結(jié)果的正確性,27,研究對象的基礎(chǔ)情況比較,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,28,入選 / 排除標準,入選標準 預(yù)期住ICU時間 24小時 Hb 9 g/dl (72小時內(nèi)) 經(jīng)過容量復(fù)蘇 知情同意 排除標準 年齡 3個單位 慢

11、性貧血(Hb 9 g/dl超過1個月) 腦死亡或預(yù)期24小時內(nèi)死亡,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,29,試驗設(shè)計,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,30,輸血指標的比較,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,31,臨床預(yù)后,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,32,根據(jù)APACHE II評分分組的病死率,33,亞組分析,心血管疾病 組間無顯著差

12、異 缺血性心臟病 自由輸血組較好(統(tǒng)計學(xué)無差異) 機械通氣 組間機械通氣時間或脫機比例無差異,1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 227-34. 2. Hebert PC, et al. Chest 2001; 119: 1850-7,34,輸血與醫(yī)院獲得性感染,Taylor RW, Manganaro L, OBrien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Inf

13、ection Rates in the Critically Ill Patient. Crit Care Med 2002; 30(10): 2249-2254,35,輸血與呼吸機相關(guān)性肺炎,N = 1207,N = 311,N = 124,P = 0.0314,P 0.0001,Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care M

14、ed 2004; 32(3): 666-674,36,輸血與呼吸機相關(guān)性肺炎,Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674,0,1,2,3,4,Y = 0.03788 + 0.01005 X R2 = 0.8638 P = 0.0223,0.000,0.100,0.050,VAP概

15、率,輸注紅細胞單位,37,輸血治療的作用,輸血是否有效? 作用: 攜帶氧的紅細胞通過微循環(huán)達到組織水平 氧輸送增加 = 氧利用增加? 問題: 紅細胞在增加氧輸送的同時是否也改善腸道氧合(pHi) ? 伴有全身性感染的ICU患者 器官功能不全或灌注不足 氧輸送增加20%1,1. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3024-9,38,陳舊血與pHi,0.12,0.02,0,0.08,0.18,0.28,0,10,20,30,40,r = -0.71 P .001,血液貯存期,pHi最大改變值,1. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3

16、024-9,39,生理學(xué)原因,15天的紅細胞不能變形, 因此無法通過毛細血管 紅細胞保存期: 35 46天 全身性感染患者內(nèi)皮細胞腫脹1 紅細胞粘附,1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2000; 28: 1865-70,40,生理學(xué)原因,陳舊的紅細胞輸入大鼠, 可以減少毛細血管的直徑及數(shù)量 細胞因子的產(chǎn)生對微循環(huán)造成損害1,1. Zallen G, et al. Shock 2000; 13: 29-33,41,其他研究,陳舊紅細胞與不良預(yù)后的關(guān)系 存活組: 平均17天 死亡組: 平均25天1 輸血與肝臟移植后肺水腫 肺水腫液蛋白水平與血漿蛋白比

17、值 0.75 排除心源性因素 輸血引發(fā),Purdy FR, et al. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61,42,貧血和心血管危險因素對術(shù)后并發(fā)癥的影響,心血管疾病(CVD) 心絞痛病史 心肌梗塞 充血性心力衰竭 外周血管疾病,No-CVD,6,手術(shù)前血色素水平 (g/dl,校正后30天死亡的OR,7,8,9,10,11,12,1,4,7,10,11,16,回顧性隊列研究, 1958名Jehovas witnesses教派患者, 12所醫(yī)院, 14年,Carson et al., Lancet 1996; 248:1055-1060,43,根治性前列腺切除患者圍手

18、術(shù)期心肌缺血與血球壓積相關(guān),28,28,28%+T,28%+T,28,28,28%+T,28%+T,0,10,20,30,40,intraoperative postoperative,Pts. with ischemia (,T = Tachycardia,Hogue et al.: Transfusion 1998; 38:924-931,44,接受冠脈搭橋手術(shù)患者體外循環(huán)時最低血球壓積水平對病死率的影響,CABG術(shù)后死亡的獨立危險因素: 休克, 腎功能衰竭, 室性心律失常, 既往開胸心臟手術(shù)病史, 靜脈應(yīng)用硝酸甘油, 充血性心力衰竭, 主動脈髂動脈疾病, 高齡,45,輸注紅細胞的適應(yīng)癥,

19、46,危重病患者的輸液選擇,晶體,血和血制品,膠體,天然膠體,人造膠體,47,白蛋白,體內(nèi)含量最多的蛋白質(zhì) 血清白蛋白水平與并發(fā)癥和病死率密切相關(guān) 生理功能 正常情況下維持80%的膠體滲透壓 藥物轉(zhuǎn)運 自由基清除劑,48,血清白蛋白水平與住院病死率,南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,49,血清總蛋白水平與感染性ARDS,455名嚴重全身性感染患者 178名發(fā)生ARDS 血清蛋白水平每降低2 gm/dl ARDS發(fā)病2.8 (95%CI 1.5 4.8) 死亡3.3 (95%CI 1.2 7.0,Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen i

20、n Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3137-3145,50,治療后的白蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率,Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale

21、for Intervention? Ann Surg 2003; 237(3): 319-334,51,白蛋白的安全性,在所有血漿制品中, 白蛋白具有最長時間的安全性記錄.” 在將近50年的臨床應(yīng)用過程中, 從未有1例明確因白蛋白治療導(dǎo)致B或C型肝炎或HIV傳播的報告,Colgan K, Moody ML, Witte K. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 2094-8 Tabor E. Transfusion 1999; 39: 1160-8 Erstad BL. Pharmacotherapy 1996; 16: 996-1001,52,白蛋白的不良反應(yīng),

22、輸注白蛋白極少出現(xiàn)不良反應(yīng) 輕度反應(yīng)如面目潮紅, 風(fēng)疹, 發(fā)熱和惡心等, 減慢輸液速度后常迅速緩解,Percentage of adverse events in 200,906 infusions of volume replacement solutions. The general incidence of side effects is very low. In total, 69 anaphylactoid reactions occurred,Ring J, Messmer K. Lancet 1977; 1: 466-9,53,54,白蛋白 vs. 晶體液,24項研究共1419名

23、患者 各組患者死亡的相對危險度均增加 低血容量RR 1.46 (95%CI 0.97 2.22) 低白蛋白血癥RR 1.69 (95%CI 1.26 2.23) 燒傷RR 2.40 (95%CI 1.11 5.19) 總病死率增加6% (95%CI 3 9,Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40,55,白蛋白 vs. 晶體液,Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40,56,use of albumin should be halt

24、ed outside large-scale trials,Offringa BMJ 1998; 317: 223-4,57,瑞典的白蛋白銷量1994 2003,58,Cochrane報告的局限性,每個臨床試驗的病例數(shù)均有限 每個臨床試驗中死亡病例數(shù)極少, 且病死率一般不是研究終點 作者對于那些并未報告病死率的研究提出質(zhì)疑 實際病死率究竟多少? 患者組成復(fù)雜, 尤其是低血容量組, 預(yù)后難以比較,Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1451-4 Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 1

25、49-63,59,2001年薈萃分析: 背景/目的,Cochrane薈萃分析的局限性 文獻提示白蛋白對病死率具有有益作用 作者的假設(shè) 白蛋白治療并不導(dǎo)致病死率增加,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,60,2001年薈萃分析: 結(jié)果,55項研究共3504名患者 死亡相對危險度1.11 (95%CI 0.96 1.28) 沒有證據(jù)顯示接受白蛋白治療的患者病死率顯著增加,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,Editorial advice: “

26、Whether albumin therapy improves or worsens survival of critically ill patients is not known” Ann Intern Med 2001;135:S-25,61,2001年薈萃分析: 結(jié)果,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,62,多中心, 隨機, 雙盲, 對照試驗 澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者, 11/2001至6/2003 入選標準: 需要輸液治療 + 1項低血容量的客觀指標 排除標準: 肝臟移植, 心臟手術(shù)

27、, 燒傷 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理鹽水(n = 3501,63,ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,64,ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,65,ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,66,J-F Baron, FRACTA

28、2004,Q: What is a statistician ,A statistician is someboby explaining to you that with the feet in the freezer and the head in the oven You benefit from a comfortable average temperature,67,低白蛋白血癥時的適應(yīng)性反應(yīng),先天性無白蛋白血癥(analbuminemia) 白蛋白水平 1 g/L或0.1 g/dL 無任何心臟或呼吸功能不全 下肢脂肪過度沉著 容易勞累 對嚴重應(yīng)激的適應(yīng)性差(大鼠) 適應(yīng)機制? 分解

29、代謝減慢? 半衰期38 115天vs. 19天,Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Genetics, and Medical Applications. San Diego: Academic Press; 1996 Kawaguchi T, Shimode M, Matsushita H, et al. Frequent administration of uric acid extends survival of fasting analbuminemic rats

30、 under cold environment. Jpn J Physiol 1986; 36: 295-303 Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975; 86: 862-867,68,低白蛋白血癥時的適應(yīng)性反應(yīng),白蛋白的蛋白結(jié)合作用 低白蛋白血癥增加游離藥物, 但后者很快經(jīng)肝臟或腎臟清除 靜脈注射咪唑安定后入睡時間與白蛋白水平相關(guān) 某些人造膠體也具有一定的結(jié)合作用,69,應(yīng)用等張生理鹽水進行液體復(fù)蘇治療,250 mL,750 mL,NS or LR 1 L,組織間質(zhì) 3/4 EC

31、W,血管內(nèi) 1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90,70,應(yīng)用5%等張白蛋白進行液體復(fù)蘇治療,250 mL,白蛋白 5% 250 mL,組織間質(zhì) 3/4 ECW,血管內(nèi) 1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to t

32、he critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90,71,組織水腫患者應(yīng)用25%高張白蛋白,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90,450 mL,白蛋白 25% 100 mL,組織間質(zhì) 3/4 ECW,血管內(nèi) 1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,350 mL,72,低白蛋白血癥時的適應(yīng)

33、性反應(yīng),毛細血管滲漏(capillary leak) 跨毛細血管滲漏率(transcapillary escape rate) 感染性休克 300% 心臟外科手術(shù) 100% 恢復(fù)血壓的作用 0.9%生理鹽水 = 5%白蛋白 白蛋白參與毛細血管滲漏,Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. Lancet 1985; i: 781-784 Hoye RC, Bennett SH, Geel

34、hoed GW, et al. Fluid volume and albumin kinetics occurring with major surgery. JAMA 1972; 222: 1255-1261 Mouridsen HT. Turnover of human serum albumin before and after operations. Clin Sci 1967; 33: 345-354 So KW, Fok TF, Ng PC, et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypote

35、nsive preterm infants. Arch Dis Child 1997; 76: F43-F46 Payen JF, Vuillez JF, Geoffray B, et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid. Crit Care Med 1997; 25: 243-248,73,肝硬化患者腹穿時應(yīng)用不同膠體的比較,設(shè)計: 前瞻, 隨機, 多中心臨床試驗(n = 289) 試驗方案: 腹穿過程中或結(jié)束后輸注白蛋白, 右旋

36、糖酐70或polygeline 主要預(yù)后指標: 腹穿后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率,Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10,74,肝硬化患者腹穿時應(yīng)用不同膠體的比較,腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者 病死率升高 較短時間內(nèi)再次入院 腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的預(yù)測因素 放腹水的量 擴容應(yīng)用的膠體,Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Dome

37、nech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10,75,白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng),設(shè)計: 2階段, 隨機, 對照試驗(n = 126) 試驗方案: 方案1 單用利尿劑或利尿劑 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均應(yīng)用標準飲食; 方案2 兩組均應(yīng)用利尿劑, 白蛋白改為25 g/周 x 1年, 隨后25 g每2周 x 2年 預(yù)后: 方案1 腹水消失及住院時間 方案2 存活率, 再入院率, 腹水復(fù)發(fā)率,Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG

38、, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-45,76,白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng),Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-45,77,自發(fā)性腹膜炎的肝硬化患者靜脈應(yīng)用白蛋白,設(shè)計: 隨機, 多中心, 非盲法臨床試驗(n = 126) 試驗方案: 單用頭孢噻肟, 或頭孢噻肟 + 白蛋白 隨機分組后最初6小時1.5 g/kg 隨后

39、1 g/kg x 3天 結(jié)果: 自發(fā)性細菌性腹膜炎的肝硬化患者應(yīng)用白蛋白(A), 以及頭孢噻肟(CTX), 能夠減少腎臟功能損害, 并降低病死率,Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. N Engl J Med 1999; 341: 403-9,78,ARDS患者應(yīng)用白蛋白與利尿劑,設(shè)計: 隨機, 雙盲, 安慰劑對照試驗 患者: 37名低蛋白血癥的機械通氣患者 試驗方案: 利尿劑(速尿) + 白蛋白25 g Q8h共5天 雙安慰劑 結(jié)果: 累積負平衡3.5 vs. 0.4 L (p =

40、 .14) 體重下降10 vs. 4.7 kg (p = .04) PaO2/FiO2改善64 vs. 5 mmHg (p = .003,Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR. Albumin and Furosemide Therapy in Hypoproteinemic Patients With Acute Lung Injury. Crit Care Med 2002; 30(10): 2175-2182,79,ARDS患者應(yīng)用白蛋白與利尿劑,存在的問題 76%為創(chuàng)傷患者 第3天

41、氧合即無差異 機械通氣時間無差異,80,燒傷患者應(yīng)用白蛋白,18名燒傷患者(TBSA 18 90%) 白蛋白組維持血清濃度 30 g/L (n = 8) 結(jié)果 TBW無差異 ECW無差異,Zdolsek HJ, Lisander B, Jones AW, et al. Albumin supplementation during the first week after a burn does not mobilise tissue oedema in humans. Intensive Care Med 2001; 27: 844-852,81,其他血制品: 新鮮冰凍血漿,ASA指南 適應(yīng)癥

42、 緊急糾正華法令治療 糾正已知的凝血因子缺乏 FFP的應(yīng)用 目標: 補充凝血因子至正常水平的30% 用量: 10 15 mL/kg,82,輸液治療的其他選擇,晶體液 乳酸林格氏液 生理鹽水 人造膠體 右旋糖酐(dextran) 羥乙基淀粉(HES) 明膠(gelatin,83,危重病患者的輸液選擇,晶體,血和血制品,膠體,天然膠體,人造膠體,84,生理鹽水的體內(nèi)分布,Brauer KI, Svensn C, Hahn RG, et al. Volume Kinetic Analysis of the Distribution of 0.9% Saline in Conscious versus

43、 Isoflurane-anesthetized Sheep. Anesthesiology 2002; 96:4429,85,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格液組,86,輸液治療與外科患者預(yù)后,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,87,輸液治療與外科患者預(yù)后,Brand

44、strup et al., Ann Surg 2003;238:641-648,88,圍手術(shù)期肺水腫,13例手術(shù)后肺水腫致死患者 死因經(jīng)尸檢證實 手術(shù)后24小時內(nèi)液體正平衡67 ml/kg 10例既往健康 大手術(shù)后 肺水腫發(fā)生率7.6% 病死率11.9% 推算美國每年死亡8,000 74,000例,Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review. Chest 1999; 115: 13711377,89,肺切除手術(shù)后并發(fā)癥,107例擇期肺切除手術(shù)患者 術(shù)后并發(fā)癥31 (29%)

45、 嚴重心律失常7 (22%) 肺部并發(fā)癥6 (20%) 危險因素 麻醉過程中液體正平衡 4000 ml肺部并發(fā)癥 19: 57-62,90,危重病患者的輸液選擇,晶體,血和血制品,膠體,天然膠體,人造膠體,91,各種液體的特性,晶體液,明 膠,白蛋白,羥乙基淀粉,60 Da,30,000 Da,68,000 Da,250,000 Da,10 20 min,1 2 hr,2 4 hr,6 18 hr,分子量,擴容效應(yīng),92,羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖,1, 4-glycoside bond,1, 6-glycoside bond,Hydroxyethyl groups,93,羥乙基取代的定量表達,

46、摩爾取代級 所有羥乙基基團的數(shù)量 葡萄糖分子總數(shù) 取代級 被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù) 葡萄糖分子總數(shù) 概念不同, 但常?；煊?94,羥乙基淀粉的分子結(jié)構(gòu),O,H2C-O-CH2-CH2-OH,O,CH2-CH2-OH,Hydroxyethyl group,O,OH,OH,O,CH2,O,O,OH,OH,1,1,2,2,3,4,5,6,6,5,4,3,O,O,OH,1,2,6,5,4,3,CH2-OH,O-CH2-CH2-OH,95,羥乙基淀粉的特性,分子量 確定溶液的膠體活性 羥乙基化程度 摩爾取代級 溶液穩(wěn)定, 迅速水解, 半衰期短 副作用小 取代類型(C2/C6比值) 減慢分子代謝速度,9

47、6,各種羥乙基淀粉溶液的比較,97,WP (mmHg,9.6 1.7,CI (L/min x m2,DO2I (ml/min x m2,PVRI (dyn x s/cm5 x m2,albumin 5,HAES-steril 10,9,10,15,18.2 0.5,9.7 1.7,18.0 0.5,280,380,480,285 85,419 82,295 79,363 83,P 0.05 (vs. baseline,before after infusion,before after infusion,1.5,2.0,2.5,1.6 0.4,2.7 0.4,1.7 0.5,2.5 0.7,20