創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理

1、創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理措施,急診科 主講人,一、解剖,胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷 會導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者危急生 命,所以密切觀察患者的病情變化， 及時給予救治和精心護(hù)理 至關(guān)重要,2010.7.2,胸膜腔,二、概念,1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸 2、胸腔膜積血稱為血胸 3、血胸與氣胸同時存在稱為血?dú)庑?4、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、 食管破裂、空氣逸進(jìn)胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁 胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致,三、病因,外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。 多由于嚴(yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所

2、致。 外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時常發(fā)生氣胸,四、分類,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 血胸,一）閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)： 1、小量氣胸：肺萎陷在 30% 以下者，對呼吸和循 環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。 2、大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、 胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè) 胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 3、胸部X線檢查有助于診斷,一）閉合性氣胸,治療： 1、小量氣胸(壓縮30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi) 積氣一般可在1-2W內(nèi)自行吸收。 2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸 片。 3、大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，

3、促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染,二）開發(fā)性氣胸,病理生理： 1、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè) 肺擴(kuò)張受限 2、縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙 3、反常呼吸: 含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造 成嚴(yán)重缺氧,二）開發(fā)性氣胸,開發(fā)性氣胸原因: 由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸,二）開發(fā)性氣胸,臨床表現(xiàn): 1、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張 2、傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音 3、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消 失，嚴(yán)重者伴休克 4、X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱

4、隔 移向健側(cè),二）、開發(fā)性氣胸,治療： 1、開放性氣胸急救處理要點(diǎn)： （1）用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸 為閉合性氣胸 （2）穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時解除呼吸困難 （3）迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院 2、病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理: （1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克 （2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流 （3）應(yīng)用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染 （4）疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查,三）張力性氣胸,病理生理： 1、多由胸膜下肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸所致 2、當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸 膜腔相通，且形成活瓣時，易產(chǎn)生張力性氣 胸 3、傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向

5、健側(cè)移位，健 側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙 4、可形成皮下氣腫,三）張力性氣胸,臨床表現(xiàn): 1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、 煩躁、意識障礙、大汗淋離 2、傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音， 聽診呼吸音消失 3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位， 并可能有縱隔和皮下氣腫 4、胸穿時可見到高壓氣體將針筒向外推 5、部分病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn),三）張力性氣胸,急救處理： 立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端

6、剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣,非張力性氣胸與張力性氣胸,三）張力性氣胸,進(jìn)一步處理： 1、安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置 胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復(fù)張。 2、使用抗生素預(yù)防感染,四）血胸,1、血胸即胸膜腔積血 2、胸腔積血來自： （1）肺組織裂傷出血 （2）肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血 （3）心臟和大血管受損破裂,四）血胸,病理生理： 1、丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能 2、形成凝固性血胸(Coagulating Hemothorax) 3、引起感染性血胸(Infective

7、 Hemothorax)，最終發(fā)展成膿胸 4、持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸 5、少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸,四）血胸,臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān)) 1、少量血胸 (0.5L以下 ) 可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋 膈竇消失。 2、中量血胸積血量5001500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥 狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。處理： 胸腔閉式引流。 3、大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸 與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出 冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。 4、處理：胸腔閉式引流，必要時開胸止血,四）血胸,進(jìn)行性血胸存在的征象：

8、 1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定 2、閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時 3、Hb、RBC計(jì)數(shù)和Ht進(jìn)行性降低 4、引流胸腔積血的Hb和RBC計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固,四）血胸,具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸： 1、有畏寒、發(fā)熱 2、抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明 狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染 3、胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸 4、積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,四）血胸,治療： 1、非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔 引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。 2、進(jìn)行性血胸應(yīng)及時剖胸探查

9、3、凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝 除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜 4、感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿， 若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝 除膿性纖維膜,閉合性血?dú)庑?胸部X片示胸腔少量積血積氣 處理：可暫時觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，35天后復(fù)查胸片。 胸片示中量以上的積血積氣 處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣,開放性血?dú)庑?體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通 處理：應(yīng)用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或

10、繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時解除呼吸困難。 進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù),多根多處肋骨骨折（連枷胸,當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一,血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚?應(yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進(jìn)肋骨愈合的作用 應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù) 疼痛厲害者可

11、使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉 局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動 ： 1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。 2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復(fù)位，牽引重力23Kg，時間12周。也可用胸壁外支架固定,肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸,血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚?輕型肺挫傷無需特殊治

12、療 重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療 目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量16001800毫升,血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺,病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。 治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。

13、如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化,胸部外傷的現(xiàn)場急救原則,1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，胸腔閉式引流 2.胸部開放傷，無菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定 3.嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣 4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸 5.胸骨骨折傷員，應(yīng)過伸仰臥搬運(yùn)，防繼發(fā)性損傷 6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷，傷口鮮血外溢，不應(yīng)包扎傷口 7.傷情未明之前，均應(yīng)禁食 8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神

14、經(jīng)阻滯,胸部創(chuàng)傷的急診室急救,1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動創(chuàng)傷性血?dú)庑氐幕颊邥r，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)患者的受傷部位。抬搬放等動作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷,1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測定，作為輸液的客觀指標(biāo),2）嚴(yán)密觀察病情變

15、化，根據(jù)病情，每1530分鐘測P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血或合并其他臟器破裂的可能。應(yīng)及時報告醫(yī)師迅速查明原因，對癥處理。 （3）對嚴(yán)重休克患者應(yīng)平臥位，收縮壓 穩(wěn)定在90mmHg以上時，應(yīng)予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對肺臟的壓迫促使肺擴(kuò)張,4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應(yīng)濕化，以5070溫水為宜，否則導(dǎo)致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。為保持呼吸道通暢，常規(guī)給病人做超聲霧化吸入：用生理鹽水100ml+慶大霉素16萬u、地塞米松5mg、-糜蛋白酶4000u，每日2次

16、,5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導(dǎo)尿管，每小時測量尿量，觀察尿色，如尿量每小時少于25lm，尿色變深呈醬油色，說明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報告醫(yī)師處理,3.迅速排出胸腔積血積氣：當(dāng)患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30%以上，引起呼吸、循環(huán)衰竭，應(yīng)在搶救休克同時立即給胸腔閉式引流并加強(qiáng)引流管的護(hù)理。保持引流管通暢，每2小時擠管一次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并正確記錄。如每小時引流量超過300ml，持續(xù)3小時以上或引流的血液很快凝固，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，每次引流量不得超過800ml，以免縱膈移位,4.觀察胸腔

17、內(nèi)氣體排出情況：如24小時以后的時間內(nèi)，平靜呼吸時，引流管內(nèi)仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應(yīng)考慮有肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時無氣泡逸出，水柱波動不明顯，聽診傷側(cè)呼吸音清，表明傷側(cè)肺組織膨脹良好，可考慮拔管,5.鼓勵病人咳嗽、排痰、經(jīng)常變換體位，并輕輕拍扣患者背部，以利咳痰。亦可輕壓患者氣管，反射性地促使患者用力咳痰。咳嗽時可用雙手按住患者的胸部兩側(cè)，使傷處固定，減少咳嗽時的疼痛。 6.減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸、咳嗽和咳痰，遵醫(yī)囑給予止痛藥,嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),休克: 失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷 呼吸困難: 血?dú)庑?、肺?shí)質(zhì)損傷、呼吸道阻塞、胸壁浮動、氣管支氣管斷裂、心包填塞、創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征 咯血: 肺或氣管支氣管損傷 皮下氣腫: 肺或支氣管裂傷 縱隔氣腫: 氣管支氣管破裂，食管破裂 胸廓畸形: 多發(fā)肋骨骨折，胸骨骨折 傷口: 位置、外觀、有無出入口、呼吸時吸氣聲、傷口流出物的性質(zhì),嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的早期處理,及時處理呼吸功能不全 明確循環(huán)功能障礙的原因并處理 及時處理胸部開放傷 胸管引流有胃液、膽汁、食物時立即行消化道造影,并剖胸探查 控制反常呼吸運(yùn)動 皮下氣腫的患者仔細(xì)檢查排除