急性腎衰竭診斷思ppt課件

1、急性腎衰竭診斷思路,行唐縣人民醫(yī)院,鄭 義,急性腎衰竭的定義 急性腎衰竭的分類 急性腎衰竭的診斷思路,急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）是一個由多種病因引起，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸鹼平衡紊亂的臨床綜合征。1992年我國腎病學界討論規(guī)定，ARF時血清肌酐（SCr）值應每日上升44.288.4mol/L（0.51.0mg/dl,急性腎衰竭的定義,1.腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少所致，但是此時腎組織尚未發(fā)生器質性損害。 2.腎后性：系指尿路梗阻引起的ARF。 3.腎性：系指各種腎臟組織病變導致的ARF,急性腎衰竭的分類,腎性

2、ARF按主要病變部位又可分為六種： （1）腎小管性ARF（如急性腎小管壞死）； （2）腎間質性ARF（如急性間質性腎炎）； （3）腎小球性ARF（如急進性腎炎或重癥急性腎炎）； （4）腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等）； （5）急性腎皮質壞死； （6）急性腎乳頭壞死引起的ARF,一）是否為急性腎衰竭？ （二）是哪種急性腎衰竭？ （三）導致急性腎衰竭的病因是什么,急性腎衰竭的診斷思路,一）是否為急性腎衰竭？ 如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速壞轉，并達到ARF標準，則確診毫無困難。但是，不少病人病史不清，無法判定既

3、往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF）即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助,臨床資料下面資料可供鑒別參考： 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。 是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF,是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質性ARF則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭

4、，多提示腎小管性或腎間質性ARF。 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應忽略,2. 影像學檢查:臨床常用B型超聲檢查。ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大； CRF：腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙腎體積常縮小。 因此，雙腎體積增大者多為ARF（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別），而雙腎體積縮小者均為CRF,但是，必須注意有時ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查,3實驗室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐檢

5、查的報道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，提示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者，提示CRF,上面三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法中影像學檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查,二）是哪種急性腎衰竭？ 1. 是否腎前性ARF？ 腎前性ARF是各種病因導致腎臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性ARF有如下臨床特點： 具有導致腎臟缺血的明確病

6、因（如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等）； 病人尿量減少（不一定達到少尿），尿鈉排泄減少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（500mOsm/L,SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為 1:10）； 病人尿常規(guī)化驗正常。 腎臟血流灌注不足，即可導致腎小球濾過率減低，代謝產物體內蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導致腎小管對水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產生上述實驗室檢查表現(xiàn),長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN

7、），即從功能性ARF發(fā)展成器質性ARF，二者治療方案及預后十分不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。尿診斷指數(shù)化驗對此鑒別有很大幫助。除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別,補液試驗：1小時內靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示ATN。 速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標準判斷結果,2. 是否腎后性ARF？ 腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內

8、代謝產物潴留,腎后性ARF常有如下臨床特點： 有導致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如尿路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導致（如神經原性膀胱）。 臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升,影象學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 必須強調，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水

9、及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識,3是哪種腎性ARF？ 在腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即成立，此后即需進一步鑒別是哪種腎性ARF？常見的腎性ARF據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性ARF。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別,該兩組ARF的鑒別要點如下： 基礎腎臟病病因：ATN及急性間質性腎炎（AIN）常有明確病因，ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結合臨床表現(xiàn)

10、，確能幫助診斷?？墒?，腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因,腎衰竭發(fā)生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管?。┠I衰竭發(fā)生相對較慢，常需數(shù)周時間。我國腎病學界1992年規(guī)定的ARF診斷標準（SCr每日上升4488 mol/L），恐只能適用于腎小管及腎間質性ARF診斷，對腎小球及腎血管性ARF，不能按此標準（SCr上升速度）苛求,腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性ARF幾無腎性尿糖出現(xiàn),尿蛋白排泄量：除了非甾類消炎藥

11、導致的AIN外（該類藥在導致AIN的同時，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征,急性腎炎綜合征表現(xiàn)：AIN及ATN病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷當然仍需依賴腎穿刺病理檢查,三）導致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確ARF的性質（腎前性、腎后性或腎性）后，還應力求明確其致病病因，如此