臨床診療指南-陰道癌

1、.臨床診療指南陰道癌 概述 原發(fā)性陰道癌很少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1-2。鱗狀細胞癌約占85-95，余為腺癌。結(jié)構(gòu)上其前、后與尿道、膀胱、直腸緊鄰，陰道本身各部位的淋巴引流方向不同。使本病治療困難，療效提高受限制。 臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)后的老年婦女多見。其癥狀是與宮頸、宮體癌相同的陰道排液，不規(guī)則陰道出血為主。檢查時充分暴露陰道各壁，可見發(fā)生于陰道任何部位及不同表現(xiàn)的腫物。主要的輔助性檢查是可疑部位的細胞學及病理學診斷，以確定診斷。其它診斷檢查同宮頸癌，血清中SCC值升高，可作為鱗癌診斷的參考。臨床診斷原則 1.腫瘤原發(fā)于陰道，方可診斷為陰道癌，由婦女生殖器官或生殖器官外的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰道不屬

2、于原發(fā)性陰道癌。2.腫瘤累及至宮頸陰道部，并達子宮頸外口區(qū)域時，應(yīng)歸于宮頸癌。3.腫物局限于尿道者，應(yīng)屬尿道癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 陰道壁淋巴豐富，互相交融，形成淋巴網(wǎng)，并于陰道兩側(cè)匯合成淋巴干，腫物位于陰道上段向盆腔淋巴結(jié)方向引流同宮頸癌，下段向腹股溝淋巴結(jié)方向引流同外陰癌，位于中段時可形成雙向引流，但主要是髂內(nèi)淋巴結(jié)；中、晚期腫物往往侵及陰道大部或全部，故其淋巴引流范圍廣泛。 治療方案及原則 由于解剖上的原因，陰道與尿道、膀胱間隔及陰道直腸間隔約5mm，并靠近尿道外口及肛門，使中、晚期患者手術(shù)時，往往損及尿道口及肛門括約肌，患者不易接受；另外，陰道淋巴引流復雜，中、晚期患者往往涉及到盆腔及腹股

3、溝兩個部位，根治性手術(shù)涉及范圍太廣，患者難于耐受，執(zhí)行困難，故而放射治療在原發(fā)陰道癌的治療中就占了很重要的地位。原發(fā)陰道癌不論手術(shù)及單純放射治療的處理，原則上腫瘤部位僅限于陰道上1/3而宮頸存在時，按宮頸癌處理原則，腫瘤僅位于陰道下1/3時，按外陰癌處理原則；若病變位于陰道中段，或侵及部位廣泛，或陰道全部時，需采取高度個別對待的原則；慎重處理，原則如下：1） 陰道腫物原發(fā)灶處理：a) 按上述原則手術(shù)可達到根治目的時，首選手術(shù)，有并發(fā)癥者首選放療，b) 若單純根治性手術(shù)不損及尿道及肛門括約肌時，并估計單純放療不能消除腫瘤時，可先選擇局部擴大腫物切除，而后用腔內(nèi)（針對根除局部腫物）加體外放療（針對

4、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，是否包括兩者，視病變包括部位及范圍而定），達到根治性治療的目的，C) 是否采用先放療而后手術(shù)，視情況而定。但應(yīng)注意放療并發(fā)癥引起之手術(shù)操作及傷口的愈合困難，并應(yīng)注意放療后給予一定的休息時間，以減少上述兩者的困難。2）淋巴引流區(qū)域的處理：原則上首選手術(shù)，若無法切除時，選用體外放療，原則不采用兩種手段同時應(yīng)用。否則下肢脈管回流障礙嚴重。 臨床技術(shù)操作規(guī)范原發(fā)陰道癌放療適應(yīng)癥 陰道癌的治療十分復雜，適應(yīng)癥需高度個別對待，這不僅需要放療，手術(shù)的豐富臨床經(jīng)驗，更需對各種放療手段理論基礎(chǔ)的掌握，這對臨床上只掌握一種治療手段的臨床大夫治療陰道癌時比治其它婦科腫瘤更加困難。單純根治性放療：

5、1. 期和期早（僅侵及粘膜下，未達真正陰道旁），腔內(nèi)及體外放療相結(jié)合，可達根治目的，特別是病灶位于陰道中1/3者，放療優(yōu)于手術(shù)。2. -期患者，從臨床角度用單純放療，可達根治性目的者，必要時放-化療同時應(yīng)用。3. 放療計劃應(yīng)使原發(fā)灶及相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)域均得到合理，充足劑量，以達根治性放療的目的，若原發(fā)灶位于陰道上1/3，需子宮頸完好，否則達不到根治目的。輔助性放療： 手術(shù)及單純放療從臨床角度均不能單獨達到根治性目的時，以高度個別對待的原則采用手術(shù)，放療及化療的不同方式的綜合治療。典型的情況是陰道原發(fā)灶位于陰道上1/3而子宮已切除者，不僅常規(guī)手術(shù)及放療及/或兩者結(jié)合均很難彌補對盆腔處理的不足（無

6、子宮情況下很難達到足夠的盆腔放射劑量，除非很早期，否則達到根治目的十分困難）。1.術(shù)前放療：a. 原發(fā)灶：原發(fā)灶過大，涉及陰道范圍廣或全部時，臨床估計單純手術(shù)、放療均達不到根治目的時，依高度個別對待?？山o予術(shù)前腔內(nèi)及組織間和/或體外放療，以達到可根治性手術(shù)的目的。b. 尿道：肛門括約肌受累，可先用適當劑量給予局部放療，然后手術(shù)以達保留括約肌功能的目的。2.術(shù)后放療：a. 一些腫物較大或范圍較廣者，也可采用局部腫塊擴大切除，然后給予根治性放療，可節(jié)約腔內(nèi)治療之劑量，減少直腸、膀胱、并發(fā)癥的目的，兩者的結(jié)合與術(shù)前放療一樣，要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生掌握。b. 對手術(shù)適應(yīng)癥估計不足，首先采用了手術(shù)切除，局部

7、切緣不凈或周邊及基底腫瘤距切緣不足8mm者，采用適當?shù)男g(shù)后放療。c. 手術(shù)時為保留尿道括約肌，切除不充分者，術(shù)后可給予適當?shù)膮^(qū)域性放療，但肛門區(qū)域因其耐受性差，難以耐受放療。 操作方法及程序 一、放療前的準備反復細致的進行病灶及全身檢查，以及必要的臨床各項常規(guī)化驗及影像學檢查，定出正常的臨床分期，依此設(shè)計合理的單純放射治療方案及其它治療方法及程序。 二、放療方案： 本病的放射治療基本原則與宮頸癌放療相同，采用體外與腔內(nèi)（包括組織間）放療相結(jié)合，除外極早期病例，否則缺一不可。（一） 體外放療野的設(shè)置及劑量1. 病變位于陰首上1/3者，盆腔照射范圍基本同宮頸癌。若腫瘤范圍較廣，體外照射野的下緣可隨

8、腫瘤下緣的高低所變化。模擬機定位時，放置不透光物，標出腫瘤下界，在解剖部位允許時照射野下界超過其下緣1-2cm。盆腔中心劑量40-45Gy（30Gy后中心擋鉛）。2. 若病變涉及到陰道中、下段時，體外照射前野除包括全陰道外還應(yīng)包括雙側(cè)腹股溝及鄰近盆腔淋巴結(jié)，其后野位置同常規(guī)盆腔外照射野，上野達L5下緣，寬15-16cm而前野與后野相平行，但在腹股溝部位向外擴展至髂前上棘內(nèi)，寬約5-7cm，下緣向外陰延伸，包括了全陰道。野中心劑量仍為40-45Gy（30Gy后仍需中心擋鉛）。然后為增加雙側(cè)腹股溝淺層劑量在原來設(shè)野基礎(chǔ)上，增設(shè)常規(guī)腹股溝野（不包括盆腔野），注意兩側(cè)野中間要有距離，不要有劑量的重疊發(fā)

9、生。腹股溝增加劑量15-20Gy用CO60或6-12MeV電子線雙側(cè)腹股溝總劑量達60-70Gy。（二） 腔內(nèi)放射治療1. 后裝腔內(nèi)施用器類型：1） 中心單通路柱形容器（陰道塞子）：為2-4cm不同直徑的有機玻璃園柱體?？筛鶕?jù)病灶范圍來選擇布源長度，不需要照射部位在塞子的相應(yīng)表面貼專用敷鉛片防護。因該容器中心的放射源距病變有一定距離，此距離越大，靶區(qū)內(nèi)的劑量梯度變化越小，可使靶區(qū)內(nèi)劑量更均勻，故而適合于瘤體厚、浸潤深的病變類型。但在參考點外側(cè)的膀胱、直腸受量與參考點的劑量差別較小，故要注意膀胱、直腸的受量是否超出了它的耐受范圍。依此原理，可根據(jù)腫塊厚度選擇不同直徑的陰道塞子。 2）八通路中心屏

10、蔽柱形施用器：為有機玻璃棒，設(shè)8條可置軟塑管施源器的等距離通槽，表面設(shè)硬塑外套，總直徑3-4cm。塞子中心設(shè)置直徑10-12mm通孔，孔中置鉛柱，容器前端配以卵園頭，后端設(shè)固定板。使用時依病變范圍選擇布源長度：依病變位置選擇不同象限布施源器軟管，被屏蔽的健側(cè)組織受量可分別降至20-50，至使不需照射的部分陰道、膀胱、直腸得到更好的防護。 容器之放射源距瘤體近，可使其獲得較高劑量并使治療時間縮短。其次因照射距離短，靶體積內(nèi)劑量下降梯度大，劑量分布不均勻而適合于糜爛型或瘤體較薄，浸潤較淺的病變類型。又因靶體積內(nèi)劑量下降梯度大，位于參考點外側(cè)的膀胱、直腸受量與參考點劑量差別較大，故在參考點劑量與單通路陰道塞子照射相同時，直腸、膀胱可受到較好的距離防護。 3）組織間插植：適合于巨塊型局限性病變，用治療計劃系統(tǒng)（TPS）計算插植針的布局及參考點劑量，確保插針之間距離準確及平行，最好使用模板式插植。2. 腔內(nèi)治療的參考點設(shè)置及劑量：1） 陰道參考點設(shè)置及劑量：（指高劑量率HDR） 一般采用陰道粘膜下0.5cm做參考點，若瘤體很厚時該點不能代表腫瘤基底，可采用體表面下1cm做參考點。參考點的設(shè)置不同，總劑量應(yīng)有所變動。一般認為體外+腔內(nèi)腫瘤基底量為60-70Gy/6-7周為宜，若體外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療，盆腔體外照射中心總劑量DT40-45Gy，因體外D