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文檔簡介

1、姓名性別出生年月工作時間工種/崗位工作狀態(tài) （正常或病休）健康狀況（或病種）年度月平均收入（元）家庭人口其他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實際 收入家庭住址聯(lián)系電話單位（蓋章）：填報時間： 年 月 日單位（蓋章）：填報時間：年 月 日姓名性別出生年月工作時間退休時間健康狀況（或病種）年度月平均收入 （元）家庭人口其 他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）工作單位年度月平均收入（元）主要 困難 原因困難 類別家庭月人均實際收入家庭住址聯(lián)系電話單位（蓋章）：填報時間：年 月曰職工姓名性別工病亡時

2、間工病亡情況簡況類別（工或病亡）其 他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）供養(yǎng)情況單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難類別家庭月 人均實 際收入家庭住址聯(lián)系電話姓名性別出生年月殘疾類別傷殘等級婚姻狀況工作單位年度月平均 收入（元）其 他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實際 收入家庭住址聯(lián)系電話單位（蓋章）：填報時間：年 月 日附件5風(fēng)電處困難職工調(diào)查摸底情況匯總表單位（蓋章）：填報日期：年 月 日編 號姓名單位特困職工困難職工家庭月 人均實 際收入（元）低保 家庭喪失勞動 能力或死 亡且家庭 成員無固 定性收入本人大病家庭 成員 大病工傷致殘工病亡 無

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