EUS診斷技術(shù)現(xiàn)狀

1、湛先保 金震東 2011.12.24,消化超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù),一、eus對胃腸道疾病的診斷,1.食管癌,根據(jù)浸潤深度，eus食管癌可分為： m癌：病變位于黏膜層， 即病變位于第一層和第二層； sm癌：病變侵及黏膜下層， 即病變侵及第三層； mp 癌：病變侵及固有肌層， 即病變侵及第四層； a癌：病變侵及外膜層和/或周圍臟,eus在早期食管癌tnm分期中的作用,eus 判斷食管癌侵犯深度的正確性為：黏膜下層75%，固有肌層64%，外膜層94%，鄰近器官100,食管癌t分期： 1987年國際抗癌協(xié)會（iucc）制定了食管癌的tnm分期標準，根據(jù)這一標準將食管癌分為： tis：病變位于黏膜內(nèi)； t1：

2、病變位于黏膜層和/或黏膜下層； t2：病變侵及固有肌層； t3：病變侵及外膜層； t4：病變侵及周圍臟器,食管癌n分期： 由于受eus檢查深度和食管-淋巴結(jié)間含氣結(jié)構(gòu)如氣管的遮擋，以及操作者經(jīng)驗等因素的限制，eus檢查n分期的準確性不如t分期，除eus檢查外，還需要結(jié)合其它影像檢查如縱隔ct等，方可做出正確的分期。 如結(jié)合fna，對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性可達81%-97%，特異性83%-100%，準確性83%-97,2.胃 癌,eus對早期胃癌的診斷價值及優(yōu)缺點,eus鑒別早期和進展期胃癌的準確率達95.1，鑒別粘膜癌和粘膜下癌的準確率、高估率和低估率分別為63.6、33.3和3.0。

3、對隆起型和平坦型早期胃癌浸潤深度的判斷準確率為100，而對凹陷型的準確率僅58.6。 對分化型和未分化型早期胃癌浸潤深度的判斷準確率分別為71.4和57.9,eus對早期胃癌浸潤深度的判斷準確率隨著腫瘤直徑的增大而降低，其中直徑10mm為100，10-20mm為800，20mm為412。 eus對早期胃癌淋巴結(jié)狀況的判斷準確率為909，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為66.7和90.3，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80.0和92.9,eus在早期胃癌治療中的價值,eus在早期胃癌患者術(shù)前評估中的作用:eus在淋巴結(jié)分期中特異性為93%。在評估emr適應(yīng)癥方面，eus的敏感性為93%，特異性

4、為86%。 12-, 20- ,30-mhz這三種探頭對 m+sm1組早期胃癌浸潤深度評價的準確率分別為81.0%、86.0%和92.3%，與12或20hmz探頭相比，30mhz探頭判斷病灶深度最為準確,eus對malt淋巴瘤的分期采用musshoffs 修訂的ann arbor臨床分期法。 期 1期：腫瘤浸潤至黏膜及黏膜下層 2期：浸潤至肌層、漿膜層甚至一個周圍臨近器官 期：病變侵犯橫膈同側(cè)的2個或更多的淋巴結(jié)區(qū) 期：病變侵犯橫膈2側(cè)的淋巴結(jié)區(qū) 期：病變侵犯淋巴組織以外的器官 eus 對診斷原發(fā)性胃淋巴瘤敏感性為1 67% , 2 83% , 1 71,3.胃淋巴瘤,malt淋巴瘤1期， e

5、us示低回聲腫瘤侵犯至黏膜下層,malt淋巴瘤2期， eus示低回聲腫瘤侵犯至漿膜層,malt淋巴瘤期， eus示胃周圍多個腫大淋巴結(jié),malt淋巴瘤期, eus示病變侵犯胰腺,4.十二指腸乳頭腫瘤,十二指腸乳頭腫瘤 -可否切除？能否切除,eus對十二指腸乳頭癌浸潤深度診斷正確率84.4 %， 其中t1期癌60%, t2期癌92.3%, t3期癌為91.7%, t4期癌為50,idus d0：腫瘤局限于相當(dāng)于oddi括約肌低回聲帶以內(nèi)。 d1：腫瘤突破oddi括約肌低回聲帶,但未侵犯相當(dāng)于十二指腸固有肌層的低回聲帶。 d2：腫瘤侵犯固有肌層,但未超過相當(dāng)于該層的低回聲帶。 d3: 腫瘤超過相當(dāng)

6、于十二指腸固有肌層的低回聲帶,5.結(jié)腸癌,eus對結(jié)腸癌的tnm分期,eus 診斷結(jié)腸早期癌與進展期癌的準確率達89.4%，特異性達91.7%，判斷癌腫浸潤腸壁各層的準確率為81.9%。 t1-t4級的診斷準確率分別為83%、83%、93 %、71 %; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總診斷準確率為77 %，敏感性77%，特異性76 ,eus對早期結(jié)腸癌治療中的價值,應(yīng)用esd前，須確定癌腫有無浸潤到黏膜下層，這對選擇治療方案極為重要，而eus能為此提供幫助。 saitoh用20mhz探頭對75例早期結(jié)直腸癌患者進行探察，62例平坦型和凹陷型病變的診斷準確率為83.9%，而隆起型準確率僅46.2%。認為高頻超聲內(nèi)

7、鏡對平坦型和凹陷型病變的診斷準確率高，低頻則對隆起型病變有利。 南方醫(yī)院：eus對早期癌的判別率為95%，判斷浸潤深度的診斷正確率為83.33， 其中m癌為87.50，sm癌為81.82，pm癌為82.61，s癌為83.33。 eus必將成為選擇早期結(jié)腸癌進行腹腔鏡切除術(shù)的必要術(shù)前診斷手段,eus對結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷,普通內(nèi)鏡只能發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)復(fù)發(fā)，ct、mri只能顯示腸壁外復(fù)發(fā)，且術(shù)后組織解剖結(jié)構(gòu)變化，胃腸造成的偽差使ct等其他影像學(xué)檢查很難作出準確的判斷。eus 對發(fā)現(xiàn)以上三類復(fù)發(fā)均可奏效，且此時其檢查靈敏度高達95%，特異性仍有80%。 hnerbein 等應(yīng)用三維eus隨訪觀察163例直腸

8、癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)28例直腸旁病變，并用三維eus引導(dǎo)下細針穿刺活檢對26例（93%）患者作出正確診斷,二、膽胰eus操作規(guī)范,乾 和郎 木田 光広 藤田 直孝 真口 宏介 安田 健治郎 山雄 健次,胰膽eus標準技術(shù),術(shù)者的位置及操作部的方向,胰膽eus標準技術(shù),標志,檢查順序：132或321,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由胃內(nèi)觀察 （1-5步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由胃內(nèi)觀察 （1-5步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由胃內(nèi)觀察 （1-5步,第3步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由胃內(nèi)觀察 （1-5步,第4步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由胃內(nèi)觀察 （1-5步,第5步,胰膽

9、eus標準技術(shù),胰腺周圍淋巴結(jié)腫大的觀察,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第3步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第4步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第5步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸球部觀察縱向法(1-6步,第6步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(1-6步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(

10、1-6步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(1-6步,第3步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(1-6步,第4步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(1-6步,第5步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部觀察橫向法(1-6步,第6步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察拉出法,1-3步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察拉出法,1-3步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察拉出法,1-3步,第3步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察插入法,

11、1-3步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察插入法,1-3步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),觀察步驟由十二指腸降部或球部觀察插入法,1-3步,第3步,胰膽eus標準技術(shù),利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能觀察胰頭部（1-3步,第1步,胰膽eus標準技術(shù),利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能觀察胰頭部（1-3步,第2步,胰膽eus標準技術(shù),利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能觀察胰頭部（1-3步,第3步,三、eus在膽道系統(tǒng)疾病的診斷,idus對膽管良惡性狹窄的診斷,idus鑒別診斷膽管良惡性狹窄,日本學(xué)者報道，idus鑒別膽管狹窄總體準確率為88.2%，敏感性、特異性分別為89.7%、84%。 證明idus用于鑒別膽管良

12、惡性狹窄具有重要價值,inui k, yoshino j, myoshi h. clin gastroenterol hepatol 2009;7:s79s83,idus用于鑒別胰腺段膽總管狹窄,自身免疫性胰腺炎患者，造影見胰腺段膽管狹窄 a.idus于非狹窄段探得管壁厚2.7mm b.idus于狹窄段探得管壁同樣為2.7mm 表明該狹窄以胰腺腫大壓迫所致可能性大,hirano k, tada m, isayama h, et al. gastrointest endosc 2010;71:85-90,所有膽管癌病人均應(yīng)行idus,idus對膽總管癌的診斷,膽管癌-共識,意大利胃腸病學(xué)會、腫瘤

13、學(xué)會、腫瘤放療學(xué)會的共識文件認為：eus和膽管mr應(yīng)作為診斷膽管癌的首選工具，idus可提供高解析度的膽管壁內(nèi)圖像，是診斷的重要工具，但應(yīng)由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家操作，輔以先進的內(nèi)鏡設(shè)備,idus對膽囊管癌的診斷,fujita n, president v, noda y, et al. best practice 69( 2) : 356-60,研究發(fā)現(xiàn)idus結(jié)果中唯一與膽管鏡陽性發(fā)現(xiàn)相關(guān)的因素是回聲物的大小，經(jīng)roc曲線分析，分辨真實微結(jié)石的最佳大小是1.4mm，即當(dāng)微結(jié)石大于1.4mm時idus判斷結(jié)石的結(jié)果與膽管鏡最一致（即最可能為真結(jié)石），該條件下idus的敏感性和特異性分別為71%和7

14、5%。 are the echogenicities on intraductal ultrasonography really biliary microlithiasis? kim bj, kang p, lee jk, dig dis sci. 2009 mar 18,idus對膽管結(jié)石的診斷,四、eus對胰腺疾病的診斷,eus掃查胰腺的常見標志,胰腺的eus測量方法,lee yt, chan fkl, leung wk, et al: comparison of eus and ercp in the investigation with suspected biliary obstr

15、uction caused by choledocholithiasis: a randomized study. gastrointest endosc 67:660-668, 2008 polkowski m, regula j, tilszer a, et al: endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two

16、management strategies. endoscopy 39:296-303, 2007 liu cl, fan st, lo cm, et al: comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. clin gastroenterol hepatol 3:1238-1244, 2

17、005,1.急性膽源性胰腺炎,1.三項研究中均發(fā)現(xiàn)首先進行eus的一組有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。 2.在eus未發(fā)現(xiàn)膽胰管結(jié)石的病人中在隨訪的1到2年中僅有0到4%發(fā)生癥狀。 3.平均eus操作時間為16分鐘，而在行后續(xù)ercp的患者中總操作時間的中位值為26分鐘，短于先行ercp組（31分鐘）。 4.eus引導(dǎo)ercp的方式減少了近70%不必要的診斷性ercp操作,囊 腫,胰石,回聲粗大,eus,2.慢性胰腺炎,非鈣化性胰腺炎（nccp）的eus聲像學(xué)特征仍然沒有解決。 varadarajul通過roc曲線分析表明，對于診斷nccp，4個或更多的eus診斷標準可以提供最佳靈敏度（90.5 ），特

18、異性（85.7 ）和準確性（88.1）。 chong等認為，三個或更多的超聲內(nèi)鏡標準提供了用于預(yù)測異常組織，敏感性（83.3 ）和特異性（80.0 ）之間最好的平衡。鈣化是eus較為敏感而其他檢查手段容易疏漏的特征,japanese clinical guidelines for autoimmune pancreatitis,3.自身免疫性胰腺炎,4.胰腺癌,5.idus與胰腺腫瘤,胰管內(nèi)超聲(idus,idus有助于ipmn性狀的判斷,病變突起高于4mm者88為惡性,gastroenterology. 2002;122(1):34-43,一個越來越多被診斷的病 -胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(ipm

19、n,胰腺外分泌部腫瘤,乳頭狀突起,胰管囊性擴張,分泌粘液,c group,概述,病理 解剖學(xué)分型,sohn 2004 ann surg 239(6):78897,eus,co-ipmn,bd-ipmn,md-ipmn,ipmn idus,bd-ipmn,md-ipmn,md-ipmn,takayama, y 2002 gastrointestinal endoscopy,idus 壁結(jié)節(jié),idus 粘液,idus 分支型ipmn,ipmn eus,md-ipmn,bd-ipmn,co-ipmn,發(fā)現(xiàn)主胰管與分支胰管的交通 鑒別粘液栓與壁結(jié)節(jié) 發(fā)現(xiàn)分隔與壁結(jié)節(jié),hiroki sakamoto 2

20、010 world j radiol,ipmn eus-fna,sole, m., c. iglesias 2005 cancer cytopathology,ce-eus,ohno, e 2008 gastrointestinal endoscopy,euselastography ipmn,t. o. hirche 2008 endoscopy,五、eus設(shè)備基礎(chǔ)研究對eus的診斷價值,m. pioche等報道以該內(nèi)鏡進行的12例（其中4例為常規(guī)eus下引流術(shù)失敗者）胰腺囊腫引流均獲得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后復(fù)查ct，10例囊腫消失，2例囊腫變小。 a. larghi等應(yīng)用該型

21、內(nèi)鏡對胃腸道上皮下腫瘤進行細針穿刺活檢，均獲得明確診斷,m. pioche et al. endoscopy 2009; 41 (suppl 1) a214 a. larghi et al. endoscopy 2009; 41 (suppl 1) a379,1.前向掃描超聲內(nèi)鏡有何價值,2.eus計算機輔助技術(shù)有何價值,d.i. gheonea等報道了應(yīng)用eus彈性圖結(jié)合計算機技術(shù)鑒別診斷慢性胰腺炎和胰腺癌的資料。測試發(fā)現(xiàn)，無論包含2或3個隱含層，其診斷正確率均高于80%，平均roc曲線下面積為0.837，認為該方法對于鑒別慢性胰腺炎與胰腺癌是可行的。 基于數(shù)字化eus彈性圖的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技

22、術(shù)作為鑒別胰腺病變的可靠方法學(xué)是可行的,d.i. gheonea et al. gut 2009; 58 (suppl ii) a55,panreatic cancer or not pancreatic cancer,上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科,上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科,3.對比增強eus與普通eus相比在診斷方面的優(yōu)勢,c.g. de angelis et al. endoscopy 2009; 41 (supp ii) a525,c.g. de angelis等研究了對比增強eus與普通eus在鑒別胰腺包塊性質(zhì)方面的差異。結(jié)果表明，在整體診出率上，增強eus與普通eus并無顯著差異,但ce-eus在診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤和鑒別其它病變的良惡性方面具有明顯優(yōu)勢，ce-eus尚能鑒別出富血管的腎癌轉(zhuǎn)移，而明顯乏血管的圖像高度懷疑是惡性病變,eus聲學(xué)造影在消化系疾病診斷中的應(yīng)用,上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科,ceus在胰腺癌早期診斷中的應(yīng)用,自肘正中靜脈注入造影劑后，可見占位處開始增強晚于周圍組織，達峰時呈不均勻低回聲增強，消退晚于周圍組織,00:00:27,00:01:13,00:00:13,自肘正中靜脈注入造影劑后，可見占位處開始增強明顯早于周圍組織，迅速達峰，達峰時呈不均勻高增強,00:00:37,ceus在胰腺內(nèi)分泌腫瘤診斷中的應(yīng)用,自肘正中靜脈