局部血液循環(huán)障礙(4)參考PPT

1、1,第三章,局部血液循環(huán)障礙,2,血液循環(huán)是機(jī)體重要的生理機(jī)能之一，通過血液循環(huán)輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，帶走二氧化碳和代謝廢物，保證新陳代謝正常進(jìn)行。 血液循環(huán)一旦發(fā)生障礙，則將引起各器官代謝紊亂，功能失調(diào)和形態(tài)改變,3,4,1）血管內(nèi)成分逸出血管外 水腫、積液、出血 （2）局部組織血管內(nèi)血液含量異常 充血、淤血、缺血 （3）血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì) 血栓、栓塞、梗死,局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為,5,第一節(jié) 充血和瘀血,概念: 器官和局部組織的血管內(nèi)血液含量增多。 一、充 血（hyperemia） 器官或組織內(nèi)由于動(dòng)脈血輸入增多而發(fā)生的充血，也稱為動(dòng)脈性充血或稱主動(dòng)性充血,6,一）常見的充血類型,1.生理性

2、充血: 飯后的胃腸道，嗜睡 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的骨骼肌 妊娠時(shí)的子宮 情緒激動(dòng)時(shí)的面紅耳赤等 2.病理性充血： 炎性充血（早期）：結(jié)膜炎，癤。 減壓后充血：扎止血帶，放腹水、拔火罐。 側(cè)支性充血：缺血周圍吻合支動(dòng)脈開放充血,7,二）病理變化,肉眼：大組織腫脹、體積增大 紅顏色鮮紅（RBC氧合Hb） 熱代謝增強(qiáng)，溫度 鏡下： 細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血量,8,三）結(jié)局,多為暫時(shí)性，原因去除，即可恢復(fù)。 有利：2、代謝抵抗力，加速損害的修復(fù)。 不利：腦膜血管充血頭痛、頭暈?zāi)X溢血 （高血壓病人，動(dòng)脈硬化,9,10,二、瘀血（congestion,局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液於積于小靜脈和毛細(xì)血管

3、內(nèi)，稱淤血，也稱為靜脈性充血，或被動(dòng)性充血。 淤血較動(dòng)脈性充血常見，均為病理性,11,一）原因,1.靜脈受壓： 局部靜脈受壓靜脈回流受阻淤血 例如：肝硬變胃、腸淤血 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊致腸系膜靜脈淤血 2.靜脈腔阻塞：見于靜脈血栓形成。 3.心衰： 左心衰肺淤血 右心衰體循環(huán)淤血 4.靜脈血液墜積： 長(zhǎng)期臥床肺淤血、墜積性肺炎,12,二）病理變化,肉眼： 大體積增大，重量增加，包膜緊張，質(zhì)地變實(shí) 紫淤血器官顏色暗紅（還原Hb），皮膚紫紺 涼局部血流停滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散熱增加 鏡下： 1.小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞 2.組織水腫,13,三）后果,1.解除病因可以恢復(fù) 2.持續(xù)淤血： 組織器官

4、缺氧實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死 間質(zhì)纖維組織增生淤血性硬化 血管壁通透性增高水腫、出血,14,四）重要器官的淤血,1.慢性肺淤血：多見于左心衰竭 肉眼：淤血的肺腫脹，體積，切面見粉紅色泡沫 狀液體，晚期出現(xiàn)肺褐色硬化。 鏡下:（1）肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。 （2）肺泡腔：水腫液、出血及巨噬細(xì)胞 （3）心力衰竭細(xì)胞出現(xiàn) （4）淤血缺氧導(dǎo)致肺泡壁纖維組織增生，肺 泡壁增厚,15,臨床表現(xiàn)： 1) 氣促、缺氧、呼吸困難 2) 端坐呼吸: 端坐的體位、減輕淤血 3) 粉紅色泡沫痰 結(jié)局： 長(zhǎng)期慢性肺淤血肺組織缺血乏氧肺組織纖維增生肺質(zhì)地變硬，棕黃色，即肺褐色硬化,16,17,肺淤血 、肺水腫,18,含

5、鐵血黃素,19,肺褐色硬化,20,2.慢性肝淤血：多見于右心衰,肉眼：體積增大，重量增加，被膜緊張，切面紅、黃相間，狀似檳榔，稱檳榔肝。 鏡下： （1）小葉中央靜脈及其周圍肝竇高度擴(kuò)張淤血 （2）肝C受壓萎縮甚至壞死消失 （3）小葉周邊部肝C脂肪變性 臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)壓疼，肝功能下降 結(jié)局：長(zhǎng)期慢性肝淤血肝硬化,21,檳榔肝：長(zhǎng)期慢性肝淤血時(shí)，淤血和脂肪變，以致肝 切面呈現(xiàn)紅黃相間網(wǎng)絡(luò)狀圖紋形似檳榔，稱為檳榔肝,22,23,24,第二節(jié) 出 血（hemorrhage）自學(xué),概念：血液自心、血管腔逸出，稱為出血。 按血液逸出機(jī)制：破裂性出血、漏出性出血 按血液逸入部位分：內(nèi)出血、外出血 按出

6、血大小和范圍：血腫、淤點(diǎn)、體腔積血,25,名稱,血液蓄積在組織間隙血腫 血液蓄積在體腔中積血 組織或皮下微小出血點(diǎn)瘀點(diǎn) 組織或皮下較大出血點(diǎn)瘀斑 鼻出血鼻衄呼吸道出血咯血子宮大出血血崩 消化道嘔血，便血 泌尿道尿血,26,一、病因和發(fā)病機(jī)制,一）破裂性出血： 外傷 心、血管本身病變：如動(dòng)脈瘤 病變侵蝕破壞血管：如潰瘍或腫瘤 （二）漏出性出血： 血管損傷：如缺氧、敗血癥 血小板減少或功能障礙 凝血因子缺乏,27,二、病理變化： 體腔內(nèi)：積血（血液、血凝塊）。 組織內(nèi)：血腫 皮膚、粘膜、漿膜：瘀點(diǎn)、瘀斑。 三、后果： 取決于出血量、速度、部位。 漏出性出血：少后果輕；多重休克 破裂性出血：快 超過

7、循環(huán)血量 20-25%出血性休克 重要器官者致命，如心包出血 功能障礙：腦內(nèi)囊出血肢體偏癱 慢性出血貧血,28,甲下血腫,29,30,皮下淤斑,31,32,33,第三節(jié) 血栓形成,概念：在活體的心臟、血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或某些有形成分凝集成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。 凝血 抗凝,34,一、血栓形成的條件和機(jī)制,血栓形成的三個(gè)條件: 心、血管內(nèi)膜受損: 血流狀態(tài)的改變： 血液凝固性增高,35,1.心、血管內(nèi)膜受損,完整的內(nèi)皮主要起抗凝血作用，當(dāng)內(nèi)膜受損時(shí)，可引起凝血： 表面粗糙，有利于血小板沉積和粘附。 內(nèi)皮受損脫落，暴露內(nèi)皮下膠原，激活因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

8、內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放出組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。 釋放血小板活化因子，激活血小板，形成血栓的起始點(diǎn),36,內(nèi)皮損傷、血小板粘集示意圖,37,臨床上血栓形成多見于: 心血管內(nèi)膜炎癥，如：動(dòng)、靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。 風(fēng)濕性、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜上。 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處。 反復(fù)穿刺的血管,38,血流狀態(tài)的改變,血流緩慢和渦流形成 血小板進(jìn)入邊流，與內(nèi)膜接觸 血流緩慢 粘集的血小板、形成的凝血因子不易被稀釋和沖走。 靜脈比動(dòng)脈多見；下肢比上肢常見。 臨床上，多見于血流緩慢下肢靜脈、靜脈曲張、動(dòng)脈瘤、某些慢性心力衰竭長(zhǎng)期臥床的人,39,血液凝固性增高,主要指血小板和

9、凝血因子的增高。臨床上可見于： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后等大量失血患者; 某些惡性腫瘤、胎盤早剝患者, 吸煙、高脂飲食等。 上述三種條件在血栓的形成中可同時(shí)發(fā)揮作用，且相互影響或某一條件為主,40,二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài),一）血栓形成過程 血小板的黏附聚集是 血栓形成的起始環(huán)節(jié),41,42,血栓形成過程示意圖,43,二）血栓的類型,1.白色血栓（pale thrombus） （1）部位：動(dòng)脈內(nèi)、心瓣膜和靜脈血栓頭部。 如：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎疣狀贅生物，主要成分為血小板。 （2）特點(diǎn)： 眼觀：灰白色，表面粗糙，呈波紋狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與血管壁連接緊密。 鏡下：血小板小梁：珊瑚狀，伊紅

10、色。 白細(xì)胞：小梁表面 少量纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞：小梁間,44,45,46,47,2.混合血栓（mixed thrombus） 靜脈延續(xù)性血栓的體部,也稱血栓體。 （1）好發(fā)部位：二間瓣狹窄、房顫時(shí)在左心房的球 形血栓、動(dòng)脈瘤內(nèi)。 （2）特點(diǎn)：紅白相間、層狀 （3）形成過程： 血小板小梁漩渦紅細(xì)胞血栓 混合血栓,48,動(dòng)脈內(nèi)皮受損后，血小板聚集，紅細(xì)胞黏附，形成混合血栓,49,靜脈血栓,50,51,3.紅色血栓（red thrombus） （1）形成過程： 血栓尾部血栓繼續(xù)增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固。 （2）特點(diǎn)： 鏡下：纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞。 肉眼：暗紅、濕潤(rùn)、具彈性（新鮮） 干燥、易碎、無(wú)

11、彈性（陳舊,52,53,4.透明血栓（hyaline thrombus）： 見于DIC （1）好發(fā)部位：微循環(huán)小血管。 （2）特點(diǎn)：纖維素,54,55,56,三、血栓的結(jié)局,1.軟化、溶解、吸收：纖溶酶激活作用 2.機(jī)化、再通： 機(jī)化：血栓形成肉芽組織長(zhǎng)入機(jī)化。 再通：血栓機(jī)化過程中，由于水分吸收、血栓干燥收縮或部分溶解而出現(xiàn)裂隙，新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入并覆蓋于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合溝通，使被阻塞的血管部分地重建血流，稱為再通（recanalization）。 3.鈣化：舊血栓鈣鹽沉著鈣化靜脈石/動(dòng)脈石,57,58,機(jī)化與再通,59,在動(dòng)脈中膜可見紫藍(lán)色的鈣化灶，而管腔沒有受累。

12、看不到明顯臨床表現(xiàn),60,血栓與壞死血凝塊的區(qū)別,61,四、血栓對(duì)機(jī)體的影響,一）有利方面： 1.止血作用 2.預(yù)防出血：胃潰瘍、結(jié)核空洞時(shí)病變周圍血管血 栓形成，避免病灶內(nèi)大出血的可能。 3.防止炎癥擴(kuò)散,62,二）不利方面,1.阻塞血管： （1）動(dòng)脈：不完全阻塞：缺血萎縮 完全阻塞：缺血性壞死 腦動(dòng)脈腦梗死；冠狀動(dòng)脈心肌梗死 （2）靜脈： 若側(cè)枝循環(huán)未建立，血栓形成易導(dǎo)致壞死 如：腸系膜靜脈血栓腸出血性梗死 肢體淺表靜脈血栓形成：無(wú)明顯癥狀（側(cè) 支循環(huán)豐富,63,2.栓塞： 血栓栓子栓塞梗死、栓塞性膿腫 3.心瓣膜變形： 心瓣膜血栓機(jī)化 例：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 4.微循

13、環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC） 廣泛出血、休克,粘連瓣膜口狹窄 纖維組織增生疤痕收縮瓣膜關(guān)閉不全,64,第四節(jié) 栓 塞,概念: 循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞（embolism），堵塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus,65,一、栓子運(yùn)行的途徑,來自右心及靜脈系統(tǒng)的栓子肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。 來自左心及動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子腦、脾、腎及下肢動(dòng)脈栓塞。 來自腸靜脈栓子肝內(nèi)門靜脈分支栓塞系統(tǒng)。 交叉栓塞 逆行栓塞,66,二、栓塞的類型及對(duì)機(jī)體的影響,一）血栓栓塞（thromboembolism） 由血栓或血栓的一部分引起的栓塞，稱為血栓栓塞，占99%。 1.肺動(dòng)脈栓塞

14、：右心或靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，栓塞于肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)。 95%來自下肢深部V（腘、股、髂V,67,對(duì)機(jī)體的影響,68,肺動(dòng)脈栓塞,69,70,血栓栓子可以停留在腦動(dòng)脈，尤其是在大腦中部的分支。這是發(fā)源于左心房的一個(gè)附壁血栓。心臟為最常見來源,71,2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞,栓子來源： 大多來源于左心、心瓣膜贅生物、附壁血栓，少數(shù)來源于動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍面的血栓，以心、腦、腎、脾栓塞較為常見。 對(duì)機(jī)體的影響: 栓塞的動(dòng)脈分子較小且有足夠的側(cè)支循環(huán)時(shí),常無(wú)嚴(yán)重后果。 若栓塞分支較大，則可引起組織器官的缺血而發(fā)生梗死,72,二）脂肪栓塞（fat embolism,多見于長(zhǎng)骨骨折、嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓

15、傷時(shí)， 少量脂肪栓塞主要影響毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，一般對(duì)機(jī)體影響不大； 大量而迅速的脂肪栓塞則可引起嚴(yán)重后果,73,脂肪栓塞是外傷伴有四肢長(zhǎng)管狀骨骨折的常見并發(fā)癥，也可見于大面積軟組織損傷、燒傷、嚴(yán)重脂肪肝,74,油紅O染色證實(shí)該肺動(dòng)脈內(nèi)的脂滴，脂肪滴被油紅染成橘紅色,75,該脂肪栓塞患者的腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)含有脂肪滴,76,77,三）氣體栓塞（air embolism,大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原已溶解在血液中的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管腔。 1.空氣栓塞 頸、胸部手術(shù)或外傷時(shí), 空氣進(jìn)入靜脈。 100ml（心衰），300ml（猝死） 2.減壓病 沉箱作業(yè)、潛水等迅速上升，氣壓減低，氮?dú)庥坞x

16、，形成無(wú)數(shù)小氣泡。 預(yù)防采用逐步減壓方法 治療壓艙內(nèi)重新增加壓力,78,肺血管的空氣栓塞,79,四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism,產(chǎn)科罕見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。分娩時(shí)，胎頭堵塞產(chǎn)道子宮強(qiáng)烈收縮羊水?dāng)D壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)由子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)在肺動(dòng)脈分支及毛細(xì)血管內(nèi)形成羊水栓塞。 臨床：發(fā)病急、發(fā)紺、呼吸困難、休克死亡 鏡下：毛細(xì)血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液 機(jī)理：羊水具有凝血致活酶作用DIC 胎兒代謝產(chǎn)物過敏性休克 羊水內(nèi)血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣,80,81,五）其它栓塞,腫瘤細(xì)胞栓塞形成轉(zhuǎn)移瘤 寄生蟲及蟲卵栓塞 細(xì)菌栓子栓塞，等 目前臨床已用 乳化碘油化學(xué)

17、藥等 栓塞癌壞死,82,肺血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞栓塞,83,第五節(jié) 梗 死,概念：機(jī)體器官或局部組織由于動(dòng)脈血流阻斷，側(cè)枝循環(huán)不能迅速建立而引起的壞死，稱為梗死（infarction,84,一、梗死的原因和條件,凡能引起血管腔阻塞,導(dǎo)致局部組織缺血原因均可引起梗死。 （一）梗死的原因 1.血栓形成：最常見。 2.動(dòng)脈栓塞：血栓、氣體、脂肪、羊水等。 3.動(dòng)脈痙攣： 4.血管壁受壓：腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝或腫瘤壓迫等。 5.血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞血管,85,二）梗死形成的條件,1.供血血管的類型 有雙重血供器官（肺、肝）不易梗死 終末動(dòng)脈供血器官（腎、脾）易梗死 2.局部組織對(duì)缺血的敏感程度 腦細(xì)胞

18、3-5分鐘，心肌15-30分鐘， 纖維結(jié)締組織和骨組織耐受性強(qiáng)。 3.血流阻斷發(fā)生的速度 緩慢為建立側(cè)支循環(huán)提供了時(shí)間 較快或急速側(cè)支循環(huán)不能建立梗死,86,二、梗死的病變和類型,一）梗死的形態(tài)特征 1.梗死灶的形狀：取決于血管的分布方式。 2.梗死灶的質(zhì)地：心、脾、腎凝固性壞死， 腦組織液化性壞死。 3.梗死的顏色：含血量少貧血性梗死； 含血量多出血性梗死,87,二）梗死的類型,1.貧血性梗死 發(fā)生器官：組織致密，血循不豐富的實(shí)質(zhì)器官。 外觀特點(diǎn)： (1)梗死灶色灰白，呈貧血狀，故稱貧血性梗死。 (2)梗死灶的形狀，取決于該器官的血管分布情況如：腎、脾錐形, 腸節(jié)段性，心肌地圖狀 (3)梗死灶與正常組織交界處有一暗紅色出血帶。 (4)梗死灶周可有明顯炎癥反應(yīng),88,鏡下： 梗死灶呈凝固性壞死改變，組織結(jié)構(gòu)隱約可見，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，周圍充血、出血及炎癥反應(yīng)帶,89,90,鏡下：凝固性壞死，細(xì)胞組織輪廓尚存，外圍與正常組織交界處有一炎癥反應(yīng)帶,91,心肌梗死,92,心肌梗死,93,心肌梗死,94,2.出血性梗死,由于梗死區(qū)內(nèi)有明顯出血，呈紅色，故稱為出血性梗死，常見于肺和腸等器官，肉眼暗紅色，又稱紅色梗