常用抗菌藥的臨床定位參考PPT

1、1,常用抗菌藥的臨床定位,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,2,概念,抗生素 抗菌、抗腫瘤 抗菌素 抗菌 抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等,3,常用抗菌藥物,b-內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類 氨基苷類 四環(huán)素類 氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 多肽類 氟喹諾酮類 SMZ、TMP 呋喃類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥 其他 磷霉素 夫西地酸等,4,樹立正確的抗感染思路,盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測定藥敏 結(jié)合臨床評價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法 將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床 選用對患者最安全的方案,5,理想”品種,抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃

2、度足夠高 對患者安全,6,抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 感染部位藥物濃度高 安全,7,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,8,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF

3、濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,9,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類,10,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒低 對敏感菌感染療效肯定 價(jià)廉,11,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷

4、菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉,12,青 G,青 峰20m/100萬，0.5h 2034m/500萬，6h滴 普青峰1.6m/30萬，2h 芐星青0.3m/240萬，8h 青 V 峰35mg/0.5g，1h 抗菌作用較弱，耐酸,13,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 雙氯+23.8 氟氯+略高同上 青G,14,氨基青霉素,氨芐阿莫 金葡、鏈球、大腸相似相似 流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng) 腸球、沙門強(qiáng)2倍 殺菌作用稍強(qiáng)、快 峰濃度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,15,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美

5、洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌,16,頭孢特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 過敏少、輕 缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴,17,頭孢菌素抗菌譜,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 +,18,GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他 結(jié)合率 頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝 頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF 頭孢、氨芐 +耐低低低 頭孢、唑啉 +耐高高單低 頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射,第一代頭孢,19,第二代頭孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 呋新Cefurox

6、ime低毒、耐酶、入腦 替安Cefotian難入腦 孟多Cefamandole出血傾向,20,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長， 腎入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷 者感染,21,腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L,藥物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73,22,第三代頭孢其他品種的特點(diǎn),23,廣譜，四代，對綠膿有效 對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透 對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5% 每日

7、24g，分2次 主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,24,口服頭孢,克羅Cefaclor二代血濃度較高，進(jìn)食 影響小 呋新酯二代生物利用度3652%， 價(jià)昂 克肟Cefixime三代對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌 有效、半衰期長 布烯Ceftibuten三代抗菌特點(diǎn)類似克肟， 生物利用度高(7590,25,口服二代頭孢,藥名 劑量g 峰mg/L 吸收率 蛋白結(jié)合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效價(jià)降 克 羅 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 應(yīng)用廣，劑

8、型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid給藥,26,三代口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),27,其他b-內(nèi)酰胺類,頭霉素 氧頭孢烯類 碳青霉烯類 b-內(nèi)酰胺酶抑制劑 單環(huán)類,28,酶抑制劑復(fù)合劑對產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用,酶抑制劑 滅活-內(nèi)酰胺酶,酶抑制劑頭孢或青,頭孢或青到達(dá) 青霉素結(jié)合蛋白,頭孢或青 可能被-內(nèi)酰胺酶降解,29,酶抑制劑復(fù)合劑要求,1.青或頭孢對酶不穩(wěn)定 2.酶抑制劑與配對青或頭孢的藥代參數(shù)相近 3.配對比例最適,30,哌拉西林和他唑巴坦的藥物濃度曲線,S. S. Jhea, et al. Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-

9、478,4.5g, IV,31,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸 抑酶作用 入CSF 國產(chǎn),b 內(nèi)酰胺酶抑制劑,32,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,33,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口

10、腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染,34,頭霉素,二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌 頭孢西丁Cefoxitin 頭孢美唑Cefmetazole 頭孢替坦Cefotetan,35,頭孢西丁 頭孢美唑 對需氧菌 + + 對厭氧菌 + + 對脆弱類桿菌 + +-+ 對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定 肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l 靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/l CSF +,36,氧頭孢烯類,拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向 氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、 未見出血傾向,三代頭孢抗厭氧菌,37,亞胺培南 Imipe

11、nem,特廣譜G、G、需氧與厭氧菌 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染 中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發(fā),碳青霉烯類,38,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + +,39,厄他培南與亞胺培南的比較,40,單環(huán)類,氨曲南 Aztreonam 窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感

12、、淋菌 對不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差 耐酶 低毒 與青、頭孢無交叉過敏,41,適 應(yīng) 癥,G菌危重感染 多重耐藥G菌感染 G菌腦膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染 院內(nèi)感染 對青、頭孢過敏者G菌感染,42,氨基糖苷類,抗菌譜廣 對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng) 部分品種對綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌有效 對耐藥葡萄球菌、腸球菌作用良好 部分品種對結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌有效 個(gè)別品種對腸阿米巴、隱孢子蟲有效 布魯菌病、鼠疫等特殊感染,43,氨基糖甙類抗生素,重要的常用抗生素 靜止期殺菌劑 濃度依賴性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h 穩(wěn)定 不需作過敏試驗(yàn) 耐鈍化酶品種對耐藥菌有效

13、不同程度的耳、腎毒性 價(jià)格便宜,44,氨基糖甙類,不耐酶耐酶 慶大奈替米星 Netilmicin 妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 鏈(結(jié)核) 核糖、新,45,品種定位,46,品種定位,47,氨基糖甙類抗生素,主要適應(yīng)證 革蘭陰性桿菌感染 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結(jié)核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素淋病 巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染,48,毒 性,前庭毒 鏈 慶妥、卡、阿米、新奈 耳蝸毒 新阿米、卡 妥、慶、鏈奈 腎毒 新慶妥 阿米 奈替鏈 神經(jīng)肌肉阻

14、滯 新鏈卡、阿米慶、妥,49,大環(huán)內(nèi)酯類,具大環(huán)內(nèi)酯環(huán) 14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素 15元環(huán) 阿奇霉素 16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,50,大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn),抗菌譜窄。 對G+作用強(qiáng)，對G-球菌、厭氧菌具一定作用 對非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用 快效抑菌劑 口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF 不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯,51,紅霉素,抗菌作用強(qiáng) 葡萄球菌等耐藥明顯 對胃酸不穩(wěn)定，口服吸收少。 消化道反應(yīng)多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性,52,紅霉素適應(yīng)證,青霉素過敏者G+、呼吸道感染、猩紅熱

15、、白喉、蜂窩組織炎替代藥 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、Q熱、回歸熱、軍團(tuán)菌病 其他：口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染,53,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用紅 不良反應(yīng)輕,肝毒性甚微 柱晶白霉素靜脈刺激小 用于G+菌所致呼吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染,54,大環(huán)內(nèi)酯類新品種,T1/2b(h)抗菌作用劑量、用法 羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次 克拉 Clarithromycin4.7對胞內(nèi)病原0.5, 分2次 作用強(qiáng) 阿齊 Azithromycin12-14同上0

16、.25, 頓服,半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少,55,56,新品種適應(yīng)證,同紅霉素 社區(qū)獲得性呼吸道感染 克拉霉素聯(lián)合其他藥物治療幽門螺桿菌感染 與其他抗菌藥聯(lián)合治療免疫缺陷者分枝桿菌、弓形體感染,57,58,四環(huán)素類,藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率 T1/2 蛋白結(jié)合率 四環(huán)素 譜廣、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 藥率高 多西環(huán)素 強(qiáng) 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米諾環(huán)素 最強(qiáng) 0.15 2.19 100 16-18 75 甲烯土霉素 0.5 2 16 80,59,氟喹諾酮類,廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(

17、PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,60,臨 床 適 應(yīng) 癥,革蘭氏陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染 呼吸系：革蘭陰性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán) 菌引起支氣管、肺部感染 生殖泌尿系：單純或復(fù)雜性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎與宮 頸炎 胃腸道：菌痢、旅游者腹瀉、粒細(xì)胞減少者胃 腸炎,61,臨 床 適 應(yīng) 癥,耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染 革蘭氏陰性菌皮膚軟組織、五官、傷口感染 鼻咽部MRSA帶菌者、聯(lián)合用藥治療MRSA感染 耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌感染,62,作 用 機(jī) 制,抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶 小兒避

18、免使用，除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染 孕婦忌用 授乳婦女停止授乳,63,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸諾氟+ +1.6有口 氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注 環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注,64,藥 動(dòng) 學(xué) 參 數(shù),65,新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin 廣譜、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少 氟羅沙星 Fleroxacin 抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反應(yīng)較多(0.4) 羅氟沙星 Rufloxacin 廣譜，對綠膿差 T1/2

19、b 35h,66,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin 對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿) 對G相當(dāng)于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反應(yīng)多,67,新 品 種,對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,68,藥物：加替沙星 莫西

20、沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（續(xù),69,氟喹諾酮的作用機(jī)理,拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV (parC, parE,拓?fù)洚悩?gòu)酶 II (gyrA, gyrB,莫西沙星,氟喹諾酮,70,突變選擇窗口 (MSW,服藥后時(shí)間,MIC,MPC,血清或組織中藥物濃度,71,肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值,游離 AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole

21、VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,臨床有效 AUC/MIC = 35,預(yù)防耐藥 AUC/MIC = 100,100,35,72,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,73,磷霉素的客觀評價(jià),對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否 不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性 對常見致病菌的覆蓋率 能否解決一些難治性感染 醫(yī)藥費(fèi)用是否合情合理,74,特 點(diǎn),化學(xué)合成類藥物 對耐藥菌有效 與其他抗生素協(xié)同作用 組織分布好：蛋白結(jié)合率低