基層醫(yī)院如何搶救新生兒休克參考PPT

1、1,基層醫(yī)院如何搶救新生兒休克,惠州市協(xié)和醫(yī)院兒科 陳克正,2,新生兒休克屬新生兒危重癥之一，搶救過 程復(fù)雜，病死率高，而基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)設(shè)備 不足，檢驗(yàn)儀器缺乏，搶救經(jīng)驗(yàn)有限，理 論上，對(duì)疑似新生兒休克的病例應(yīng)及早轉(zhuǎn) 送，但實(shí)際上，由于各地區(qū)情況的差異， 也會(huì)存在著會(huì)診或轉(zhuǎn)運(yùn)上的困難，因而必 須就地作初步處理,3,新生兒休克搶救能否成功，最重要的是休 克診斷的準(zhǔn)確性及確診后最初4h6h的處 理，作為基層醫(yī)院，這兩方面做好了，則 為上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理打下了良好的基礎(chǔ)， 故此，本次著重介紹休克的診斷與早期處 理的問題,4,新生兒休克的診斷,5,一、新生兒休克的類型,1. 心源性休克： 多見于重度窒息

2、、先天性心臟病、病毒性 心肌炎、嚴(yán)重心律紊亂等所引起的心力衰 竭。可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大或心律失常，心功 能不全和肺動(dòng)脈高壓（持續(xù)發(fā)紺，吸高濃 度氧不能改善,6,2. 低血容量性休克： 有急性或慢性失血史。多見于胎-胎輸血， 胎-母輸血，各種原因所引起的臟器出血， 包括肺出血、肝脾破裂出血等。此時(shí)皮膚 明顯蒼白，紅細(xì)胞壓積低下,7,3） 感染性休克 早期感染性休克：生后72h內(nèi)發(fā)病，主要在 產(chǎn)前或產(chǎn)程感染。孕母感染后，病源菌經(jīng) 胎盆感染胎兒；胎兒吸入宮內(nèi)、產(chǎn)道污染 羊水或陰道分泌物后而受感染。病源菌為 以大腸桿菌為主的G-陰性菌,8,常見于母有流產(chǎn)史、WBC1.5109 、胎膜 早破18h、CRP

3、1.5mg/dl、體溫38、 母患絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎；新生兒低 Apgar評(píng)分、低胎齡（28W）。新生兒多 表現(xiàn)為暴發(fā)型肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié) 腸炎等，臨床表現(xiàn)可隱匿,9,晚期感染性休克：出生72h后發(fā)病，常為 院內(nèi)感染（導(dǎo)管感染、機(jī)械通氣、全腸道 外營養(yǎng)）或家中獲得性感染所致。主病源 菌為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等G- 菌及葡萄球菌，也可由病毒或真菌感染引 起,10,二、 休克的臨床表現(xiàn),主要為氧輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)不良 1. 心輸出量減少所致的癥狀 HR：120 bpm或160 bpm。 Bp：足月兒50mmHg,早產(chǎn)兒40mmHg。 脈壓差： 30mmHg。 股動(dòng)脈搏動(dòng)：

4、弱或未觸及,11,2.微循環(huán)障礙所致癥狀 皮膚蒼白或發(fā)花，肢端發(fā)涼，上肢達(dá) 肘、下肢達(dá)膝，肛腋溫差3。皮 膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，足跟 5秒，前臂內(nèi)側(cè)3 秒,12,13,3. 臟器灌注不良所致癥狀 心音低鈍；呼吸頻率變化；反應(yīng)低下、 嗜睡、昏迷、肌張力低下、驚厥；發(fā) 熱或體溫不升、硬腫；尿少 ( 1ml/ kg.h)；胃腸道受損（應(yīng)激性潰瘍，腹 脹，中毒性腸麻痹,14,休克早期，上述三類癥狀並非同時(shí)存在， 可僅表現(xiàn)為低體溫，呼吸暫停，心音低 鈍，心率改變，反應(yīng)低下、皮膚顏色蒼 白或發(fā)花，肢端發(fā)涼，皮膚毛細(xì)血管再 充盈時(shí)間延長，尿量減少，開始出現(xiàn)代 謝性酸中毒,15,此時(shí)血壓可以正常甚或代償性

5、畧升高。因 此，決不能因患兒血壓正常而排除休克， 但僅以上述改變?nèi)ピ\斷休克，亦存在一定 的困難,16,新生兒感染性休克診斷,17,一、臨床診斷 1. 早期休克（代償期）： 臨床癥狀不明顯，只要符合下列6項(xiàng)指標(biāo)中 之3項(xiàng)，即可診斷： 意識(shí)改變：煩燥或萎靡、表情淡漠、甚 或昏迷、抽搐,18,皮膚改變：面色蒼白、唇周/指趾發(fā)紺、 皮膚花紋、四肢涼；心率增快或減慢； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒；尿量減 少（1ml/ kg.h）；肛腋溫差3,19,2. 晚期休克（失代償期 ）： 符合下列2項(xiàng)中之1項(xiàng)者可診斷： 血壓下 降，足月兒血壓50mmHg；早產(chǎn)兒40 mmHg; 休克代償期表現(xiàn)明顯代謝性酸 中毒。此期

6、常伴多臟器功能損害，尤為胃 腸功能衰竭（腹、嘔吐、血便,20,二、休克分度診斷：3分為輕度休克。4 7分 為中度休克。8 10分為重度休克,新生兒休克評(píng)分表 評(píng) 四肢 股動(dòng)脈收縮 膚色 皮膚循環(huán) （前 分 溫度 搏動(dòng) 壓 臂內(nèi)側(cè)/足跟） 0 腕踝部 有力 60 全身 正常 以下涼 紅潤 （2”/3”） 1 膝、肘部 弱 4560 蒼白， 較慢 以下涼 肢端紫 （2”4”/3”5”） 2 膝、肘部 不可及 45 全身紫， 甚慢 以上涼 花紋 （4”/5”,21,新生兒休克的轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)早期休克，若搶救條件不成熟，可立即 轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。晚期休克，血壓己經(jīng)下 降，甚或表現(xiàn)為重度休克，此時(shí)不宜轉(zhuǎn)運(yùn)， 尤

7、其不宜較長途轉(zhuǎn)運(yùn)，否則會(huì)由于路途的 顛簸而加重病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中的死亡。 因此必須就地?fù)尵龋獕夯厣?，生命體 征穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),22,休克的輔助監(jiān)測,不管是否進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)休克患兒必須重點(diǎn) 監(jiān)察毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；血?dú)?、氧飽?度、凝血與腎功能；血壓、脈搏、尿量； 神志、面色、膚溫、呼吸、心率等。其中 代謝性酸中毒是最早、最敏感的變化，且 與休克程度呈正相關(guān),23,新生兒休克 最初46小時(shí)的治療,24,須采取的治療措施 抗生素應(yīng)用； 呼吸支持； 快速擴(kuò)容； 積極糾酸； 血管活性藥應(yīng)用； 保護(hù)心臟； 保護(hù)腎臟； 免疫治療； 抗凝治療； 能量供應(yīng),25,休克治療具體要求,要求于4h6h內(nèi)改善微循

8、環(huán)，增加心輸 出量，1224h內(nèi)糾正休克。 休克開始的4h6h內(nèi)，以補(bǔ)充血容量， 糾正酸中毒及調(diào)整血管舒縮功能為主,26,1. 病因治療,根據(jù)心源性休克、低血容量性休克及感 染性休克的不同，在擴(kuò)容階段分別加上 抗心衰、輸新鮮全血或抗生素治療,27,感染性休克的治療： 對(duì)感染性休克，應(yīng)在1h內(nèi)盡早選用有效 抗生素聯(lián)合應(yīng)用( 控制外源性感染 )， 因每延長1h使用抗生素，都會(huì)增加病死 率。並應(yīng)早期應(yīng)用選擇性腸道清潔療法 （慶大霉素，甲硝唑），以消除內(nèi)源性 失控性炎癥反應(yīng),28,所謂內(nèi)源性失控性炎癥反應(yīng)，乃指外源性 感染所產(chǎn)生的毒素，導(dǎo)致胃腸道發(fā)生缺血 再灌注損傷、應(yīng)激性潰瘍等，造成腸道屏 障功能減

9、退，腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌經(jīng)門靜脈 入肝，刺激肝內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎性細(xì)胞， 引發(fā)失控性炎癥反應(yīng)。此時(shí)即使細(xì)菌或毒 素己被清除，炎癥反應(yīng)仍會(huì)持續(xù)發(fā)展,29,抗生素選擇之一,第3代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)G菌作用 弱，對(duì)G-菌活性甚強(qiáng)，組織穿透力強(qiáng)，腦 脊液藥濃度高，腎毒性少,30,抗一般G-菌的頭孢菌素：頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢三嗪（頭孢曲 松）。對(duì)G-菌尤為腸桿菌科細(xì)菌有極強(qiáng)抗 菌活性，對(duì)流感桿菌及淋球菌亦高度敏 感，主要用于重癥耐藥G-桿菌所致各部位 嚴(yán)重感染,31,抗假單胞菌屬的頭孢菌素：頭孢他啶 （復(fù)達(dá)欣）、頭孢派酮（先鋒必）、頭 孢匹胺、頭孢磺胺、頭孢咪唑。均對(duì)綠 膿桿菌及腸桿菌科細(xì)

10、菌、葡萄球菌有高 度活性。主要用于假單胞菌嚴(yán)重感染,32,第3代頭孢菌素的不良反應(yīng),1）過敏反應(yīng)：為第3代頭孢最主要的不 良反應(yīng)，發(fā)生率為0.510，且呈上升 趨勢。表現(xiàn)為皮疹、藥物熱、哮喘。嚴(yán)重 者可致過敏性休克（頭孢噻肟17.7，頭 孢哌酮13.3，頭孢曲松11.3,33,2）消化系統(tǒng)反應(yīng)：發(fā)生率3.610.8 ，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重者有 消化道出血。 （3）泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：有不同程度腎毒性,34,4）血液系統(tǒng)反應(yīng)：表現(xiàn)為白細(xì)胞與血小 板減少、急性溶血性或再生障礙性貧血。 （5）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：大劑量應(yīng)用時(shí)可出 現(xiàn)興奮、驚厥、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等,35,6）循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)：表現(xiàn)為高血壓、

11、低 血壓、心律失常、心衰、心跳驟停等。 （7）出現(xiàn)新耐藥酶：出現(xiàn)多種新的產(chǎn)酶耐 藥菌株（如產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株）， 導(dǎo)致對(duì)第3代頭孢耐藥，耐藥率達(dá)4060,36,8）二重感染：亦由于第3代頭孢的濫 用，導(dǎo)致腸內(nèi)正常菌群發(fā)生改變，耐藥 菌株大量繁殖，引發(fā)二重感染如羧狀芽 孢桿菌所致偽膜性腸炎，由見于頭孢哌 酮的濫用。 上述各種不良反應(yīng)，均以頭孢派酮為著,37,廣譜抗生素尤為第3代頭孢，抗菌譜雖廣， 但易產(chǎn)生耐藥及二重感染，針對(duì)性也不及 窄譜抗生素強(qiáng)。后者不易產(chǎn)生二重感染， 針對(duì)性強(qiáng)，但治療嚴(yán)重感染或混合感染時(shí) 需聯(lián)合用藥。窄譜與廣譜抗生素各有利弊， 應(yīng)合理選用，但盡量避免使用廣譜抗生素,38,

12、窄譜抗生素 1.抗G菌的窄譜青霉素 不耐酶青霉素：青霉素G，主要抗G球菌。 耐酶青霉素組：苯唑西林、氯唑西林、氟氯 西林、雙氯西林、奈夫西林。是金葡菌感染 的首選藥。臨床僅用于治療產(chǎn)酶金葡菌和凝 固酶陰性葡萄球菌感染,39,2.抗G-菌的窄譜青霉素：美西林、替莫西 林。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，用于敏 感腸桿菌科細(xì)菌的尿路、膽道感染及傷寒 感染,40,3. 單環(huán)菌素類抗生素：氨曲南、卡蘆莫南。 主要抗G-需氧菌（大腸桿菌、綠膿桿菌、 克雷伯菌、沙雷菌、淋球菌）的窄譜抗生 素。用于治療上述敏感菌感染，尤適用于 敏感菌引起的院內(nèi)感染或免疫缺陷感染,41,4. 多肽類抗生素：萬古霉素、去甲萬古霉 素

13、、替考拉寧：對(duì)G菌、尤為對(duì)耐甲氧西 林金葡菌及表葡菌、難辨梭狀桿菌均有強(qiáng) 大抗菌活性，因耳、腎毒性明顯，臨床不 作首選藥，僅用于治療嚴(yán)重G菌感染,42,5. 抗假單胞菌的抗生素： 脲基青霉素類：哌拉西林。 第3代頭孢菌素：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）、頭 孢派酮（先鋒必）、頭孢匹胺。 單環(huán)菌素類抗生素 ：氨曲南、卡蘆莫南。 盡管前兩類為廣譜抗生素，但亦多用于抗 假單胞菌,43,抗生素選擇之二 1. 腎功能損害時(shí)，可選用由肝臟排泄為主 的抗生素： 青霉素類中的氨芐西林、阿莫西林、哌拉 西林；頭孢類中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、 頭孢噻肟；氟喹諾酮類中的培氟沙星、司 帕沙星及利福平等?？捎谜┝炕蚵詼p 量,44

14、,2）肝功能損害時(shí)，可選用由腎臟排泄為 主的抗生素： 青霉素，氨基糖甙類，頭孢他啶，頭孢唑 啉，萬古霉素，多粘菌素等，可用正常劑 量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，頭 孢噻吩等，應(yīng)減量使用,45,抗生素?zé)o效原因,1. 抗生素?zé)o法消除內(nèi)源性失控性炎癥反 應(yīng)。 2. 廣譜高效抗生素于殺菌后，使細(xì)菌內(nèi) 毒素大量釋放，導(dǎo)致組織進(jìn)一步受損， 甚或器官功能衰竭,46,3. 細(xì)菌菌膜病 細(xì)菌表面可形成一層多糖物質(zhì)，使細(xì)菌相 互粘連成膜狀物，抗生藥物難以穿透此膜 發(fā)揮抗菌作用。 4. 細(xì)菌耐藥 5. 二重感染,47,2. 呼吸支持,休克時(shí)肺最易受損，并迅速發(fā)展為呼 衰，應(yīng)及早供氧，保持SaO285。 下列情況

15、下須機(jī)械通氣：呼吸淺慢、節(jié) 律不整、呼吸暫停、呼吸困難、肺羅音 增多、PaCO2 60 mmHg 或FiO2 0.5 時(shí) PaO240mmHg及有肺出血征兆者,48,3. 液體復(fù)蘇,是臨床早期治療休克最重要的措施。 液體復(fù)蘇分快速（首批）、繼續(xù)、維 持三階段,49,首批快速輸液：休克早期，大都存在應(yīng) 激性高血糖，此時(shí)不宜補(bǔ)糖而應(yīng)補(bǔ)晶體 液，應(yīng)在1020分鈡內(nèi)靜脈快速輸入20 mlkg等張含鈉液（生理鹽水,50,然后根據(jù)心率、血壓、脈摶、毛細(xì)血管再 充盈時(shí)間等評(píng)估，決定是否繼續(xù)輸液，若 循環(huán)無明顯改善，可再予第2次及第3次10 20ml/kg推注，最多于1h內(nèi)可達(dá)4060 ml80ml/kg。重

16、度感染性休克，亦可先 輸白蛋白0.52g/kg,51,在第1h首批輸液完成、循環(huán)初步改善 后，即可進(jìn)入第2h開始的繼續(xù)輸液階 段：用1/2張含鈉液GS:NS:1.4%SB=3: 2:1)10ml/kg.h滴注，直到休克基本糾 正為止（一般須持續(xù)4小時(shí),52,為使擴(kuò)容作用持續(xù)，其間可輸入膠 體液（全血、血漿、白蛋白）以維 持有效血容量、減少輸液總量、防 止組織間隙過度水腫。劑量均為5 10ml/kg，靜脈滴注3060分鐘,53,整個(gè)擴(kuò)容階段46小時(shí)，輸液有效指 標(biāo)為心率平穩(wěn) ,皮膚灌注良好，血壓 回升，尿量1ml/kg.h,54,4. 積極糾酸,輕度代酸（BE-3-9）不必補(bǔ)鹼，中度 （BE-1

17、0-15）或重度（BE-15以上）代 酸須用鹼性液。靜注 5% SB 35ml/kg， 可提高BE1.83.0mmol，pH7.20不必再 補(bǔ)堿。如頑固性酸中毒不能糾正，提示預(yù) 后不良,55,5. 血管活性藥物的應(yīng)用,應(yīng)用指征 1. 充分液體復(fù)蘇，血容量仍難以迅速 恢復(fù)，血壓仍低于正常。 2. 重癥休克,56,多巴胺：可導(dǎo)致心率加快及心肌收縮力 增強(qiáng)。劑量為1020ug/kg.min。 多巴酚丁胺：可增加心肌收縮力，提高 心排出量，改善腎灌注，作用明顯優(yōu)于 多巴胺。劑量為520ug/kg.min,57,去甲腎上腺素：強(qiáng)力縮血管作用，使血壓 明顯上升，增加心排出量及冠脈血流，改 善腎臟及腸系膜低

18、灌注。劑量：0.052 ug/kg.min。 腎上腺素：增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率， 收縮血管，使血壓上升，但可致臟器灌流 減少，故不作為休克首選藥，可用于多巴 胺抵抗。劑量：0.052ug/kg.min,58,應(yīng)用方法,輕度休克：于糾酸擴(kuò)容4h后，用多巴胺 510ug/kg.min，至休克糾正后24h。 重癥休克：于首批快速輸液1h后，用多 巴胺1020ug/kg.min（從小劑量開始， 每10分鐘提高2.5ug/kg.min），加多巴 酚丁胺，劑量為多巴胺的1/2，至休克糾 正后24h,59,若用多巴胺20ug/kg.min仍無效時(shí)，應(yīng)考慮 有多巴胺抵抗。應(yīng)停用多巴胺，改用去甲 腎上腺素 0

19、.052ug /kg.min (從小劑量 開始，每10分鐘提高0.05ug/kg.min）。 亦可以多巴酚丁胺5g/kg.min去甲腎上 腺素，既可增加心輸出量，又可使增加胃 腸道血流量,60,若去甲腎上腺素2ug /kg. min仍無效， 考慮為兒茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯 酶抑制劑米力農(nóng)2575ug/kg靜注，以 后0.250.75ug/ kg.min靜滴。 如心率120次/分，可用多巴胺加異 丙腎上腺素0.10.5ug/kg.min,維持 心率約160次/分,61,6. 保護(hù)腎功能,腎臟是休克最早受累的器官之一，血容 量不足時(shí)，宜快速補(bǔ)液以防腎實(shí)質(zhì)性損 害。在補(bǔ)充血容量，休克糾正4小時(shí)后應(yīng)

20、 排尿，如尿量仍少, 可用速尿1mg/kg靜 注，每30分鐘1次，共45次，如仍無 尿，須注意腎功能不全或輸液不足,62,非頑固性休克開始治療順序,NS 20mg/kg 10-20分 推注,休克評(píng) BE-10 以上: 5SB 3-5ml/kg 估, 必要時(shí)10-20mg/kg 20分 推注 iv 至 pH 7.20 1-2 次或1h 滴入, 或Alb 05.-2g/kg 循環(huán)開始改善 (體溫, 糾酸擴(kuò)容1h后 膚色, 血壓, 微循環(huán)) 循環(huán)改善欠佳 3:2:1液10ml/kg.h, 滴至休克糾正( 其中 多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量 加用血漿/白蛋白 5-10ml/kg 30