心內(nèi)科病人的查房

1、心內(nèi)科病人的查房,指導(dǎo)老師：劉翠貞 鄧麗英,小組成員：張鋒霖,心內(nèi)一區(qū)小組查房,查房目標(biāo),了解冠脈介入術(shù)的基本原理 掌握心房撲動和室性早搏的心電圖特點(diǎn) 掌握起搏器術(shù)后的護(hù)理 熟悉相關(guān)護(hù)理診斷及措施 正確對病人進(jìn)行健康指導(dǎo),心內(nèi)一區(qū)小組查房,患者病例,床號：6床 姓名：鄧偉干 性別：男 年齡：73歲 民族：漢族 入院時間：2010年07月19日 主訴：反復(fù)胸悶氣促半年加重伴雙下肢浮腫1月余,心內(nèi)一區(qū)小組查房,現(xiàn)病史,患者于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣促，1個多月前加重并出現(xiàn)雙下肢浮腫，左側(cè)上肢陣發(fā)性麻痹，自訴不痛，門診就診后癥狀改善不明顯。 1個月前癥狀加重并伴有胸部隱隱作痛，發(fā)作時出現(xiàn)胸悶，頭暈，偶有

2、眼朦，遂就診于我院門診并收入我科進(jìn)一步診治,心內(nèi)一區(qū)小組查房,既往史,患者過往有高血壓病20余年，患有冠心病10年，2年前診療出糖尿病，于降血糖藥控制，血糖波動在6.87.4mmol/L，曾有中風(fēng)史，曾行PCI術(shù),心內(nèi)一區(qū)小組查房,體格檢查,體查： T: P: R: BP: 呼吸運(yùn)動對稱，氣管居中，無頸靜脈怒張，未觸及呼吸摩擦感，叩診呈清音。雙肺呼吸音清，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線 第5肋間內(nèi)側(cè)1cm未觸及震顫及心包摩擦感，心 界無擴(kuò)大，心率 ？律不齊,心內(nèi)一區(qū)小組查房,急診生化,項(xiàng)目 結(jié)果 單位 參考值 尿素氮（BUN） 5.25 mmol/L 2.90-8.20 肌酐（CREAT

3、） 69 umol/L 62.0-115.0 尿酸（UA） 360 umol/L 208-428 血糖（GLU） 12.99 mmol/L 3.90-6.10 鉀（K） 3.26 mmol/L 3.50-5.20 鈉（NA） 137.0 mmol/L 136-145 氯（CL） 102.7mmol/L 96-108 二氧化碳（CO2） 24.50 mmol/L 22-29,心內(nèi)一區(qū)小組查房,心電圖結(jié)果：心房撲動、頻發(fā)性室性早搏,心內(nèi)一區(qū)小組查房,室性早搏的心電圖特點(diǎn),室性早搏: 1.提早QRS-T波，前無P波或無相關(guān)的P波； 2.QRS波形寬大畸形：時間延長 3.T波方向往往與QRS波主波方向

4、相反,正常心動周期,心內(nèi)一區(qū)小組查房,心內(nèi)一區(qū)小組查房,1.無P波，代之以鋸齒狀房撲波（F波）； 2.F波頻率250350 次/分,心房撲動心電圖特點(diǎn),心內(nèi)一區(qū)小組查房,心內(nèi)一區(qū)小組查房,入院診斷,病人入院時的護(hù)理診斷,心內(nèi)一區(qū)小組查房,觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度的變 化。 使用降壓、利尿、擴(kuò)管改善循環(huán)藥物，觀察藥物 療效與毒副作用。 給予吸氧、營養(yǎng)心肌，使心功能得到改善,心內(nèi)一區(qū)小組查房,護(hù)理措施 心輸出量減少,采取高枕臥位、半臥位或其他舒適臥位，盡 量避免左側(cè)臥位，做好心理護(hù)理，保持情 緒穩(wěn)定。 持續(xù)低流量吸氧 觀察病人的意識和生命體征，監(jiān)測心電圖， 注意用藥前后的心電圖變化,

5、心內(nèi)一區(qū)小組查房,護(hù)理措施 活動無耐力,心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)護(hù)心律失常的類型。有 頭暈、暈厥發(fā)作時應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)生活 護(hù)理。 囑病人避免劇烈活動，情緒激動或緊張、 快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆 時立即平臥，以免跌傷,心內(nèi)一區(qū)小組查房,護(hù)理措施 有受傷的危險(xiǎn),心內(nèi)一區(qū)小組查房,病情記錄,患者入院后完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，予降壓、抗凝、降血糖、擴(kuò)管 、利尿、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥治療。 7月21日在介入室局麻下行冠脈造影術(shù)，定位于右股動脈，見 右冠脈慢性閉塞，左回旋支彌漫病變，局部狹窄約80-90%。 術(shù)后第一天無異常，家屬不同意PCI治療，繼續(xù)加強(qiáng)藥物治療。 術(shù)后第二天穿刺口有滲血給予按壓2

6、0分鐘，滲血停止后加壓包扎,心內(nèi)一區(qū)小組查房,心內(nèi)一區(qū)小組查房,心內(nèi)一區(qū)小組查房,7月28日，心電圖檢測示HR30次/分。Bp168/88mmHg，靜脈泵入欣康，靜脈推注阿托品0.5mg提高心率。 7月29日手術(shù)，置入臨時起搏導(dǎo)管，70次/分右心室起搏。穿刺左股動脈成功，置入主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管，造影見左主干彌漫性病變。狹窄70%。左旋支彌漫性病變。狹窄99%約70mm。行左冠脈介入治療術(shù)。最后造影見支架擴(kuò)張充分無殘余狹窄，即結(jié)束手術(shù)，加壓包扎傷口安返病房。（病人有留置導(dǎo)尿管,病情記錄,心內(nèi)一區(qū)小組查房,起搏器,人體各臟器的生理功能，必須靠心臟維持適當(dāng)頻率 的節(jié)律舒縮，保證所需新鮮血液的供應(yīng)才

7、能完成。若 心率過低，排血量將必受影響。安裝 起搏器后，可使過緩的心率提高到所 需的頻率，從而保證心臟正常的排血 量以供臟器的需要,心內(nèi)一區(qū)小組查房,置入起搏器后心電圖的變化,患者術(shù)后的護(hù)理診斷,心內(nèi)一區(qū)小組查房,嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚顏色、溫度、感覺的改變，雙下肢足背動脈的搏動情況。 穿刺點(diǎn)出血后應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)上方11.5cm處，按壓15 min后重新加壓包扎6h，并加強(qiáng)觀察。 注意穿刺點(diǎn)局部有無明顯脹痛及皮下淤血，以及穿刺點(diǎn)一 旦形成血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血，并加壓包扎。如果血腫 較大，可試驗(yàn)性穿刺抽血，防止機(jī)化后形成硬結(jié)出血停止后 可用50硫酸鎂濕敷，促進(jìn)血腫和淤血的消散和吸收,心內(nèi)一區(qū)

8、小組查房,護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：出血、皮下血腫,加強(qiáng)傷口護(hù)理，以防細(xì)菌感染，定時更換敷料， 有滲血或污染時及時更換敷料，保持局部皮膚清潔 干燥。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口及尿道口清潔,心內(nèi)一區(qū)小組查房,護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn),指導(dǎo)病人多喝水、進(jìn)食高纖維食物，每 天適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩幫助排便,心內(nèi)一區(qū)小組查房,護(hù)理措施 便秘,心內(nèi)一區(qū)小組查房,置入起搏器后的護(hù)理,術(shù)側(cè)肢體要避免高舉、大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。 若傷口出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或有液體流出等癥狀，不可抓撓傷口，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系。習(xí)慣每天清晨量度脈搏并記錄如果脈搏跳動低于起搏器頻率應(yīng)該考慮電池電量不足。 術(shù)后1月，3月，半年，1年時應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生隨診起搏器工作情況，此后每半年或1年隨診1次。在起搏器應(yīng)用67年后，應(yīng)每半年或3個月隨診一次，聽從醫(yī)生意見決定是否更換起搏器,心內(nèi)一區(qū)小組查房,置入起搏器后的護(hù)理,盡量不要靠近高磁場的區(qū)域和一些醫(yī)療設(shè)備如心臟除顫器等可能會影響起搏器工作，治療前應(yīng)向醫(yī)師講明安 裝起搏器情況。 應(yīng)妥善保存您的心臟起搏器植入卡，若有突發(fā) 事件起搏器植入卡可使醫(yī)務(wù)人員了解你的資料以作出正確的判斷。 細(xì)心保護(hù)埋置起搏器處的皮膚，避免外力撞擊，否則會影響起搏器的壽命,心內(nèi)一區(qū)小組查房,健康指導(dǎo),給予安靜、舒適的環(huán)境，清淡飲食,低脂、低鹽、低膽固醇易消化、不含維生素K的食物 心理護(hù)理 患者