脊髓型頸椎病

1、護(hù)理查房,脊髓型頸椎病,概念,脊髓型頸椎病是由于頸椎椎體退化及相鄰軟組織（如椎間盤突出、椎體后緣骨刺、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄等）的退變造成了對脊髓的直接壓迫，加上劇烈的運(yùn)動(dòng)或長期的不良姿勢等動(dòng)態(tài)因素的影響，導(dǎo)致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙，臨床表現(xiàn)如四肢麻木無力、活動(dòng)不靈、走路時(shí)有踩棉花感等,脊髓型頸椎病,病因,引起脊髓型頸椎病的原因很多，歸納起來有以下幾點(diǎn): 1.外傷 2.頸部的慢性勞損 3.頸椎退行性變 4.椎管狹窄 5.髓內(nèi)血循環(huán)受阻 6.生物運(yùn)動(dòng)力學(xué)的影響,分型,1.脊髓單側(cè)受壓 2.脊髓雙側(cè)受壓 3.脊髓與神經(jīng)根混合型 4.交感神經(jīng)脊髓混合型 5.椎動(dòng)

2、脈脊髓混合型,臨床表現(xiàn),一般來說，臨床表現(xiàn)為早期雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬發(fā)抖、無力、顫抖，行走困難，繼而雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱，容易失落物品。上述癥狀加重時(shí)，可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀，或臥床不起，也可并發(fā)頭昏、眼花、吞咽困難，面部出汗異常等交感神經(jīng)癥狀,治療,非手術(shù)治療 頜枕帶牽引 頸托和頸圍 良好的睡眠體位 良好的工作體位 理療和推拿等 藥物,治療,手術(shù)治療 兩大手術(shù)方式：頸椎前入路 1.恢復(fù)重建穩(wěn)定 2.徹底減壓 頸椎后入路 1.擴(kuò)大椎管 間接減壓 2.解除壓迫 直接減壓,基本資料,患者，李大富，男，70歲，因“頸項(xiàng)不適伴四肢乏力一年余，再發(fā)加重半月余”由門診擬“項(xiàng)痹病

3、、頸椎?。顾栊停笔罩稳朐?，輪椅推入病房。刻下：患者頸部肌肉緊張，四肢乏力腫脹，不能久行久立，自覺四肢怕冷，雙上肢肌張力增高，口干，食納可，夜寐安，大便干結(jié)，小便頻。腰部可見三處破潰，臍下三橫指可見一處破潰，分別為1.0 x0.8cm、0.3x0.2cm、0.3x0.1cm、1.0 x0.7cm，現(xiàn)已結(jié)痂。舌淡紅，苔厚膩，脈弦滑，證屬肝腎不足。入院時(shí)，測患者 T：36.4, P:64次/分，R：18次/分， BP：140/80mmHg,中醫(yī)辯證,患者以“頸項(xiàng)不適伴四肢乏力一年余，再發(fā)加重半月余”為主癥，結(jié)合舌脈“舌淡紅，苔厚膩，脈弦滑?！彼脑\和參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇，證屬“肝腎不足證

4、”?；颊咂哐杏啵堰M(jìn)入衰老狀態(tài)，肝腎虧虛為本，肝主筋，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故肝腎虧虛，精血不能充養(yǎng)經(jīng)筋脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)縱弛，故乏力易倦。舌淡紅，苔厚膩，脈弦滑。亦見肝腎不足之象,既往史,患者既往有高血壓病史30余年，口服“苯磺酸氨氯地平、卡維地絡(luò)”，自訴血壓控制一般，腎病綜合征病史半月余,輔助檢查,胸椎MRI：T4-5椎間盤突出。 心電圖：竇性心動(dòng)過緩。 頸椎MRI：C4-7椎間盤突出（均為中央型）。 C4-7椎管狹窄。 腰椎MRI：腰2、4、5椎間盤突出。 腰椎退行性變,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)： 尿白細(xì)胞LEU Ca70（1+） 0（-） 尿比重SG 1.005 1.011.03 尿鈣

5、 5.0 02.5 血生化： 2微球蛋白 3.2mg/L 0-3 甘油三酯2.49mmol/L 0.56-1.7 高密度膽固醇0.90mmol/L 1.1-2,治療方法,中醫(yī)治遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，以“補(bǔ)益肝腎，疏經(jīng)通絡(luò)”為治法，予以針灸、中藥熏藥對癥治療。 藥物治療予以中藥湯劑益腎壯骨； 苯黃酸氨氯地平降血壓； 黃葵膠囊清熱利濕、解毒消腫； 腎復(fù)康膠囊清熱利尿、益腎化濁； 金水寶膠囊補(bǔ)益肺腎、秘精益氣,護(hù)理診斷及措施,1.水腫 與肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，水液潴留有關(guān)。（08-14） （1）嚴(yán)重水腫時(shí)需臥床休息，并抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫。 （2）保護(hù)水腫部位皮膚

6、防止皮膚受損。 （3）保持良好的心情及生活習(xí)慣，積極控制飲食，因食水鹽過多可使病情加重，從而使水腫加重。 （4）限制水鹽攝入，不用過分限水，鈉鹽限制在3g/d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料，如香腸、咸肉、罐頭食品等，嚴(yán)重水腫伴少尿，每日攝水量限制在1000ml以內(nèi)，進(jìn)無鹽飲食，用糖、醋、蔥等調(diào)味品以增加食欲。 評價(jià)：水腫較前減輕。（08-18,2.活動(dòng)無耐力 與高度水腫，體質(zhì)虧虛有關(guān)。 （08-14） （1）交代家屬留陪人，做好安全陪護(hù)工作。 （2）加強(qiáng)生活護(hù)理。 (3)護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者的需要 ，必要時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)，保證患者安全。 （4）指導(dǎo)患者適度活動(dòng)和自理，根據(jù)患者病情 決定活動(dòng)量

7、。 評價(jià)：患者在他人協(xié)助下可下床輕微活動(dòng)。（08-20,3.飲食調(diào)養(yǎng)的需要 與脾失健運(yùn)，水液潴留及知識缺乏有關(guān)。（08-14） (1)鈉鹽攝入：水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，以免加重水腫，一般以每日食鹽量不超過2g為宜，禁用腌制食品，少用味精及食堿，浮腫消退、血漿蛋白接近正常時(shí)，可恢復(fù)普通飲食。 (2)蛋白質(zhì)攝入：在無腎功能衰竭時(shí)，其早期、極期應(yīng)給予較高的高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食(11.5g/kg*d)，如魚和肉類等。但對于慢性、非極期的腎病綜合癥患者應(yīng)攝入較少量高質(zhì)量的蛋白質(zhì)(0.71g/kg*d)，至于出現(xiàn)慢性腎功能損害時(shí)，則應(yīng)低蛋白飲食(0.65g/kg*d,3)脂肪攝入：腎病綜合征患者常有高脂血癥，此可

8、引起動(dòng)脈硬化及腎小球損傷、硬化等，因此應(yīng)限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、某些海產(chǎn)品等富含膽固醇及脂肪的食物攝入。 (4)微量元素的補(bǔ)充：由于腎病綜合征患者腎小球基底膜的通透性增加，尿中除丟失大量蛋白質(zhì)外，還同時(shí)丟失與蛋白結(jié)合的某些微量元素及激素，致使人體鈣、鎂、鋅、鐵等元素缺乏，應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)充。一般可進(jìn)食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產(chǎn)品等予以補(bǔ)充。 評價(jià)：患者飲食控制良好。（08-21,4.焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良有關(guān)。（08-14） （1）加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者了解疾病，認(rèn)識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。 （2）認(rèn)真傾聽患者訴說，對患者要有耐心，允許患者情緒的發(fā)泄。 （3）轉(zhuǎn)移患者注意力、

9、排除雜念，指導(dǎo)患者要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 （4）為患者提供舒適安全的環(huán)境，保持良好心境，促進(jìn)患者對治療護(hù)理的信賴。 評價(jià)：患者焦慮情緒較前減輕。（08-19,5.潛在皮膚完整性受損 與水液潴留，泛濫肌膚有關(guān)。（08-14） （1）指導(dǎo)患者穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥。 （2）避免皮膚長時(shí)間受壓，協(xié)助臥位或坐位患者定時(shí)變換體位，并有適當(dāng)支托，預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或損傷。 （3）避免醫(yī)源性皮膚損傷，在做肌內(nèi)及靜脈注射時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作，將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液為止；注射時(shí)用56號針頭，拔針后壓迫一段時(shí)間。 （4）向患者及家屬解釋水腫部位由于血液供給差，皮

10、膚營養(yǎng)不良，易受損傷，且損傷后皮膚修復(fù)力差，傷口不易愈合，故保護(hù)水腫部位的皮膚極其重要。 評價(jià)：患者皮膚完好，無破損。（08-21,知識拓展 腎病綜合征,一、概念,腎病綜合征（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群,二、病因和發(fā)病機(jī)制,腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等,三、 NS最基本的特征,即所謂的“三高一

11、低” 大量蛋白尿:24h尿蛋白定量大于3.5g 低蛋白血癥:血漿清蛋白低于30g/L （高度）水腫:最常見癥狀，水腫部位常隨體位而移動(dòng) 高脂血癥:其中膽固醇增高最明顯,四、并發(fā)癥,腎病綜合征的并發(fā)癥包括： 1、感染(主要是呼吸道) 2、血栓和栓塞（多見于腎靜脈和下肢靜脈） 3、急性腎衰竭 4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 其中最常見的是呼吸道感染,五、護(hù)理措施,1.休息 嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般無需嚴(yán)格限制活動(dòng)，根據(jù)病情適當(dāng)安排文娛活動(dòng)，使患者精神愉快。 2.飲食保證熱量，蛋白攝入控制在每日2g/kg左右為宜，明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鹽。 3.皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥，避免擦傷和受壓，

12、定時(shí)翻身。被褥應(yīng)松軟。臀部及四肢可墊上橡皮氣墊或棉圈，有條件可使用氣墊床。水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起，皮膚破裂處應(yīng)蓋上消毒敷料，以防感染,護(hù)理措施,4.嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物，因嚴(yán)重水腫常致藥物滯留、吸收不良或注射后針孔藥液外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染。必須肌內(nèi)注射時(shí)，注意嚴(yán)格消毒，注射后按壓時(shí)間稍長些，以防藥液外滲。 5.觀察浮腫變化記24小時(shí)出入量，每天記錄腹圍、體重，每周送檢尿常規(guī)23次。 6.預(yù)防感染 腎病患者與感染性疾病患者應(yīng)分室收治。避免受涼，不去人群擁擠場所,護(hù)理措施,7.觀察藥物療效及副作用 （1）潑尼松應(yīng)用過程中嚴(yán)格遵照醫(yī)囑發(fā)藥，保證服藥，防止隱瞞不報(bào)，導(dǎo)致對療

13、效的錯(cuò)誤判斷，注意激素副作用，如庫欣綜合征、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等。 （2）應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量，尿量過多時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，減量或停用，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。 （3）使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酸胺）治療時(shí)，注意白細(xì)胞數(shù)下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等。用藥期間要多飲水和定期查血象，療程不超過12周，以免引起性腺損害,六、健康教育,囑患者出院后一定要按時(shí)按量服藥，定期來醫(yī)院隨訪、復(fù)查。注意增加抵抗力、預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早治療。此病緩解后也要避免勞累和感染，對預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要,補(bǔ)充,楊芳：患者便秘，指導(dǎo)其腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便， 多食粗纖維食物，如新鮮的水果蔬菜。 孫姍姍：指導(dǎo)患者增強(qiáng)自我保健意識，預(yù)防感染，避免各種應(yīng) 激因素的發(fā)生。 洪從亞：加強(qiáng)患者心理護(hù)理，指導(dǎo)其保持樂觀心態(tài)，以利于