水、鈉代謝紊亂

1、水鈉代謝紊亂的評估,腎臟內(nèi)科 馬曉娜,水鈉正常代謝,一、體液的容量和分布,正常成年男性 占體重的60% (女性50,細胞內(nèi)液 40% K+為主,細胞外液 20% Na+為主,組織間液 (約占15,血漿(約占5,二、體液的滲透壓 細胞內(nèi)外液的動態(tài)平衡取決于細胞膜兩側的滲透壓平衡。 溶液的滲透壓取決溶液中的溶質分子和離子的數(shù)目(滲透活性顆粒)，與溶質的種類和大小無關。 正常血漿滲透壓：280-310mmol/L,飲水(10001500ml) 食物(7001200ml) 代謝(300ml) 消化道排水(糞便100150ml) 皮膚不顯性蒸發(fā)(500ml) 肺蒸發(fā)(呼吸350400ml) 腎排水(尿1

2、0001500ml,排出,來源,三、水的平衡,第一節(jié) 脫水（dehydration） 指各種原因引起的體液容量的明顯減少。 脫水按細胞外液的滲透壓不同可分為三種類型,一、高滲性脫水（高血鈉性體液容量減少） 高滲性脫水（hypertonic dehydration）是由于失水多于失鈉，脫水后血清鈉濃度150mmol/L、血漿滲透壓310 mmol/L 的脫水,一）原因 1、進水不足 渴感障礙、水源斷絕、不能飲水 2、失水過多 腎： 尿崩癥(中樞性和腎性 )、滲透性利尿 腎外：皮膚(大量出汗 )、胃腸(嘔吐和腹瀉 )、肺(過度通氣 )失水 在上述情況下，機體每天還將通過肺和皮膚丟失水分，故易發(fā)生高

3、滲性脫水 如嬰兒腹瀉,表現(xiàn)： 1、口渴 2、尿量減少 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 4、脫水熱,三）防治原則 1、首先防治原發(fā)病 2、靜脈補5%葡萄糖溶液或口服淡水、補一定量含鈉溶液 以 補 充水 分 為 主，口 服 為 宜，必 要 時 補 液 補1/31/2張液體 3、注意防止腦水腫 因細胞內(nèi)分解強，滲透壓升高,二、低滲性脫水(低血鈉性體液容量減少) 主要特征是：失鈉多于失水，血鈉濃度低于130mmol/L，血漿滲透壓在280mmol/L以下。 （一）原因 絕大多數(shù)是在體液大量丟失時，因處理不當（只補水未補鹽）而發(fā)生低滲性脫水。 1、腎外失鈉 （1）胃腸道失液過多 最常見，如嘔吐、腹瀉、胃腸吸引

4、術后只補水未補鹽 （2）經(jīng)皮膚丟失 大汗、大面積燒傷 （3）不恰當?shù)呐欧判馗顾?2、腎性失鈉 排鈉利尿劑、腎對鈉重吸收功能下降、腎上腺皮質功能減退等,二）對機體的影響 1、尿變化：尿量：早期較多低滲尿、比重降低；嚴重時尿量減少，比重升高 2、外周循環(huán)衰竭 細胞外液減少 因外液低滲，ADH（抗利尿激素）分泌減少，早期低滲尿，外液內(nèi)移 3、中樞神經(jīng)功能障礙 細胞水腫、腦水腫 4、脫水體征 外液內(nèi)移、組織脫水,三）防治原則 1、積極防治原發(fā)病，搶救休克 2、補充等滲或高滲鹽水（血鈉過低的適當使用高滲鈉溶液），病情穩(wěn)定后適當增加葡萄糖溶液,三、等滲性脫水(正常血鈉性體液容量減少) 主要特征是：鈉與水成

5、比例地丟失，血鈉濃 度和血漿滲透壓均在正常范圍內(nèi)。 （一）原因 任何等滲性體液（腸液、血漿等）在短期內(nèi) 大量丟失(腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻及引流 、大量 胸水和腹水形成 )均可引起此類脫水,二）機體變化 以細胞外液量減少為主 1、尿量減少及口渴 2、周圍循環(huán)衰竭 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 細胞外液減少、細胞內(nèi)液變化不大，脫水體征，未及時處理（不感蒸發(fā)和呼吸途徑失水）或處理不當，可被轉變?yōu)楦邼B性或低滲性脫水,三）防治原則 除積極防治原發(fā)病和其他對癥處理外， 應輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液,其滲透壓 以等滲溶液滲透壓的1/22/3為宜,三型脫水的比較,水中毒是指腎排水功能低下，攝水過多引起的低滲性體液

6、過多，細胞內(nèi)、外液均增多且呈低滲狀態(tài)。 臨床常表現(xiàn)有低鈉血癥及腦水腫、肺水腫的癥狀和體征,第二節(jié) 水中毒(低血鈉性體液容量增多,一、原因 1、ADH(抗利尿激素）分泌過多 患者明顯低血鈉，但外液容量正常 惡性腫瘤：如肺燕麥細胞癌 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦腫瘤、蛛血、腦炎 應激：疼痛、失血、情緒 藥物：有異丙腎上腺素、嗎啡和撲熱息痛等 2、腎泌尿功能障礙 急、慢性腎功能障礙、嚴重心力衰竭,水潴留,細胞外液量，細胞外液滲透壓,血液稀釋,細胞水腫,臨床表現(xiàn),二、機體變化,輕度 ：一般無明顯影響 嚴重：急性水中毒時，由于腦水腫和顱內(nèi)壓增高，發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，如凝視、失語、精神錯亂、定向失常、嗜睡、煩躁，甚至死亡 慢性：發(fā)病緩慢，癥狀常不明顯，多為原發(fā)病癥狀掩蓋，常有頭痛、惡心、嘔吐、軟弱無力或肌肉痙攣,