醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照?qǐng)?zhí)行。第三條各級(jí)各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)第一節(jié)衛(wèi)生行政部門第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實(shí)專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第

2、六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)履行下列職責(zé)：一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見(jiàn)。二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。三、協(xié)助衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。四、進(jìn)行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導(dǎo)與研究。五、完成衛(wèi)生部交辦的其他相關(guān)任務(wù)。第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責(zé)：一、結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究

3、，提供咨詢意見(jiàn)。二、根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實(shí)施細(xì)則。三、對(duì)本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。四、協(xié)助對(duì)本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。五、對(duì)本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。第九條計(jì)劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應(yīng)的職責(zé)。第二節(jié)醫(yī)院第十條各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組

4、成，在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。委員會(huì)的主要職責(zé)是：一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。三、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。四、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。第十一條各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感

5、染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定專人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。四、醫(yī)院感染管理專職

6、人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：一、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。五、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物

7、應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。六、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。七、開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室

8、、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。第十四條護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。三、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生

9、法要求。四、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。二、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。第十七條檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。二、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師

10、、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。其主要職責(zé)是：一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理

11、應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第三章醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。第二十一條醫(yī)院繼續(xù)

12、教育主管部門必須對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識(shí)：應(yīng)根據(jù)專業(yè)職業(yè)的特點(diǎn)決定。各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。第二十二條醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)

13、，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)第二十四條醫(yī)院必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。一、醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

14、二、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10，漏報(bào)率應(yīng)低于20。三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)逐步開(kāi)展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。一、省（市）級(jí)以上醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開(kāi)展12項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。二、監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四、每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開(kāi)展的期限不應(yīng)少于1年。五、應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施；

15、年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。第二十七條100張病床以下、100500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7、8和10；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1、05和05。第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)第二十八條醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須100cfuml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)

16、，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、

17、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100W平方厘米，使用中燈管不得低于70W平方厘米照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少9000以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到9990。五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其他消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。第二十九條進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸

18、破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）（見(jiàn)附錄三）中42規(guī)定。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）。第三十條血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須200cfuml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須2000cfuml，并不得檢出致病微生物。第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)

19、測(cè)。醫(yī)院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）中41規(guī)定。第五章醫(yī)院感染的控制第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。第三十三條科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治

20、醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處（科），并通報(bào)相關(guān)部門。二、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門。四、確診為

21、傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。二、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。2查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。3查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。4制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，

22、必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。6寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。三、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好下述工作：1組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。2組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制

23、措施；3根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。五、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。第三節(jié)消毒滅菌與隔離第三十七條醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。第三十八條根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅

24、菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。第四十條甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛

25、薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無(wú)菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：一、洗手設(shè)備：1病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開(kāi)關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。2肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。3可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。4不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。二、洗手指征：1接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前

26、后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3接觸血液、體液和被污染的物品后。4脫手套后。三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于1015秒鐘，流動(dòng)水洗凈。四、手消毒指征：1進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后。2接觸血液、體液和被污染的物品后。3接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法：1用快速手消毒劑揉搓雙手。2用消毒劑浸泡雙手。六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。第

27、四十三條地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見(jiàn)附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。第四節(jié)消毒藥械的管理第四十五條消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。三、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)

28、消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。第五節(jié)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理第四十六條一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。二、醫(yī)院采購(gòu)一次性使

29、用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生

30、產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按

31、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。第六節(jié)抗感染藥物應(yīng)用的管理第四十七條抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在50以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。四、檢驗(yàn)科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)

32、標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA及耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE等）的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。第四十八條抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征

33、；三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。四、密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。第四十九條抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)證和療程。四、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。第六章重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理第

34、一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開(kāi)。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。三、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU

35、的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清

36、掃，遇污染時(shí)即刻消毒。五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。十二、治療室、配餐室、病室、廁

37、所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：一、應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，遠(yuǎn)離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨(dú)的出入口。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨(dú)的傳染病區(qū)，與普通病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動(dòng)、娛樂(lè)的場(chǎng)所。二、病房?jī)?nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過(guò)間（包括更衣室、浴室及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

38、三、不同傳染病人應(yīng)分開(kāi)安置，每間病室不超過(guò)4人，床間距應(yīng)11米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨(dú)的出入口。四、嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理或焚燒。七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊

39、，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。三、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；

40、置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。八、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)

41、達(dá)到以下要求：一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。1布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。2墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉

42、運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5565平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于051平方米。1母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。2產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。3嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。4患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。5嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行

43、期間，禁止探視。6母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。1病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。2每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺(tái)；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不

44、少于95平方米。每天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置。二、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開(kāi)，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。三、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。四、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。六、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。七、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣

45、、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。九、對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。第六節(jié)血液凈化室的醫(yī)院感染管理第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：一、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。二、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。三、管理要求：1建立健全消毒隔離制度。對(duì)血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；透析器、管路應(yīng)一次性使用。2工作人員定期體檢，操作時(shí)必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。3進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。4應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行血液凈化前

46、肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢查。5傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。6加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。7對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。8透析液的監(jiān)測(cè)要求見(jiàn)第四章第二節(jié)。第七節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理第五十七條手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。二、天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)

47、間限置一張手術(shù)臺(tái)。四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見(jiàn)第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)間的管理見(jiàn)本章第八節(jié)，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。六、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。八、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。九、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。十、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消

48、毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。第八節(jié)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理第五十八條消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄四）。二、周圍環(huán)境無(wú)污染源。三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。四、有物品回收、消毒、洗滌

49、、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。五、壓力蒸汽滅菌操作程序按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，滅菌效果的監(jiān)測(cè)要求見(jiàn)本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間，其使用與管理見(jiàn)第五章第四節(jié)。七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)

50、量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。第九節(jié)口腔科的醫(yī)院感染管理第五十九條口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、設(shè)器械清洗室和消毒室。二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。三、對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染清洗消毒滅菌”的程序進(jìn)行。五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅

51、菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定。七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。九、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見(jiàn)第七章。第十節(jié)輸血科（血庫(kù)）的醫(yī)院感染管理第六十條輸血科（庫(kù)）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。二、管理要求：1進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒

52、發(fā)的許可證。2必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。3各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。4保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。5儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。6感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。7工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器

53、刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。8廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。第十一節(jié)內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理（本節(jié)已被衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）的通知廢止）第六十一條內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。四、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處

54、理。五、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過(guò)篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗HCV等過(guò)篩檢查。六、HBsAg陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，消除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無(wú)菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2戊二醛浸泡10小時(shí)，具體方法見(jiàn)醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。九、HBsAg陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。十、腫瘤病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。十二、操作和清洗內(nèi)