醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表考評科室： 病歷類型：運(yùn)行 存檔 考評時(shí)間：年月項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序號）點(diǎn)評12345病案首頁10分準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng)內(nèi)容，不能空項(xiàng)。*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級*傳染病漏報(bào)乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2缺質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫1病理診

2、斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.2/項(xiàng)入院記錄20分1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級*無病歷書寫資格醫(yī)生帶教的學(xué)生病歷由科主任或其他高年資醫(yī)生的簽名乙級*非技術(shù)條件原因的診斷錯(cuò)誤乙級未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄

3、1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序號）點(diǎn)評123456.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的

4、陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3修改補(bǔ)充診斷不及時(shí)3診斷主次顛倒2病程記錄40分1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。2.日常病程記錄要求：每周必須有三級醫(yī)師查房記錄；對病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的

5、原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計(jì)劃乙級*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案乙級*未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級*急危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級*缺手術(shù)記錄丙級病程部分：未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄5首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一

6、部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查(治療)的情況2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分缺（交）接班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)

7、完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄單有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序號）點(diǎn)評12345師是否同意出院的意見。3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。4.對入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于

8、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；術(shù)后有麻醉醫(yī)師隨訪記錄。缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄2住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、術(shù)前

9、討論3缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2 手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成5 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3 術(shù)后病程記錄有缺陷1 缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1 缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2無術(shù)后處理計(jì)劃3術(shù)后標(biāo)本未送病檢5出院記錄10分內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。*缺出院（或死亡）記錄乙級未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有

10、血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級住院超過48h缺血尿便常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1/項(xiàng)項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序號）點(diǎn)評12345輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1.字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。2.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3.簽名要能辨認(rèn)。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，

11、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級*有明顯涂改、刮擦、粘貼等乙級*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級*醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具乙級僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時(shí)間0.5/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處知情同意書10分手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。*缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名