下脛腓聯(lián)合損傷 (2)

1、下脛腓聯(lián)合損傷 syndesmosis injury,踝關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床常見(jiàn)損傷，損傷 中的下脛腓分離是踝關(guān)節(jié)診治中的重點(diǎn)和難 點(diǎn)，處理不當(dāng)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，是并 發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)因素，所以下脛腓聯(lián) 合分離的診治日益受到重視,目錄,解剖 損傷機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端及下脛腓韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成，下脛腓韌帶復(fù)合體位于脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端的粗隆之間，與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體,下脛腓韌帶復(fù)合體,骨間膜,下脛腓前韌帶,骨間韌帶,下脛腓后韌帶,下脛腓橫韌帶,下脛腓前韌帶 骨間韌帶 下脛腓后韌帶 下脛腓橫韌帶,骨間膜,下脛腓后韌帶,下脛腓橫韌帶,脛骨盂唇,距腓

2、后韌帶,特別注意 ：下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶的下方，形成了踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面,外旋力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的主要因素，當(dāng)外旋力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至斷裂，當(dāng)外旋暴力過(guò)大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。 外展應(yīng)力和過(guò)度背屈同樣可以造成下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷,損傷機(jī)制,下脛腓聯(lián)合損傷分離往往伴隨踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn) ，因此我們通過(guò)介紹兩種踝關(guān)節(jié)骨折的分型，來(lái)闡述下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制 lauge-hansen分型 denisweber分型,腓骨遠(yuǎn)端的外旋和后移,lauge-hansen分型,是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典踝關(guān)

3、節(jié)骨折分型 。該分型根據(jù)損傷機(jī)制分型 ，能夠較為清晰地表達(dá)受傷時(shí)足的姿勢(shì) 、外力方向及韌帶損傷與骨折的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)在觀察骨折的同時(shí)也應(yīng)注意韌帶損傷及骨折與韌帶的關(guān)系 ，從而正確評(píng)估損傷程度,旋后外旋型：損傷時(shí)足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，外側(cè)副韌帶先緊張。 旋前外旋型：受傷時(shí)，足處于旋前背屈外展位，距骨外旋。 旋前外展型：受傷時(shí)足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。 旋后內(nèi)收型：足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張,旋后：足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低,旋前：足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低,內(nèi)收外展,內(nèi)、外旋,denis-weber分型,強(qiáng)調(diào)腓骨骨折水平高低決定下脛腓韌

4、 帶損傷程度。a型：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié) 水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯(lián)合損 傷；b型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平， 其發(fā)生下脛腓分離的幾率為50；c型：腓 骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上，常見(jiàn)為腓骨 中下1/3部位，但也可高達(dá)腓骨中上1/3或 腓骨頸部位，該型下脛腓分離100發(fā)生且 最為嚴(yán)重,兩種分型對(duì)于認(rèn)識(shí)下脛腓聯(lián)合損傷的情況各 有優(yōu)勢(shì)，因此，我們?cè)诶斫庖韵聝?nèi)容時(shí)需要 將以上兩種分型結(jié)合起來(lái),旋后外旋型,下脛腓前韌帶損傷 腓骨骨折 后踝骨折或下脛腓后韌帶 損傷 三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折,旋后外旋型：不穩(wěn)定,外側(cè)損傷：典型的腓骨骨折線，由后上到前下，下脛腓聯(lián)合損傷,內(nèi)側(cè)損傷：內(nèi)踝骨折/三角韌帶斷裂

5、,旋前外旋型,三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折 下脛腓前韌帶損傷和骨間膜損傷 腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型 后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷,旋前外旋型,外側(cè)損傷：螺旋型的外踝骨折,內(nèi)側(cè)損傷：三角韌帶斷裂或橫行內(nèi)踝骨折,旋前外展型,內(nèi)踝骨折 后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷 腓骨骨折，骨折線高于關(guān)節(jié)平面，常伴有蝶形骨片,旋前外展型,內(nèi)側(cè)損傷：斜型或短斜型內(nèi)踝骨折,外踝粉碎性骨折,旋后內(nèi)收型,低于關(guān)節(jié)面的外踝橫行骨折 內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向,旋后內(nèi)收型,垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮,關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折，沒(méi)有下脛腓聯(lián)合的損傷,容易漏診和治療失敗的病例,下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂，骨

6、性關(guān)節(jié)炎,阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍分離,容易漏診和治療失敗的病例,容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定病例,下脛腓聯(lián)合分離的診斷,診斷-查體,目前臨床上常用的四種體格檢查包括: cotton試驗(yàn) 外旋試驗(yàn) 擠壓試驗(yàn) 腓骨位移試驗(yàn),cotton試驗(yàn),距骨有內(nèi)外方向的過(guò)度活動(dòng)為cotton試驗(yàn)陽(yáng)性 檢查者一手固定脛骨遠(yuǎn)端，一手推移足跟部，如果向外過(guò)度移位超過(guò)3mm為陽(yáng)性，見(jiàn)于下脛腓聯(lián)合損傷,外旋試驗(yàn),患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90，踝關(guān)節(jié)取中 立位，被動(dòng)外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或骨間 膜處疼痛為陽(yáng)性,擠壓試驗(yàn) 腓骨位移試驗(yàn),擠壓試驗(yàn) :手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯(lián)合處的疼痛則為陽(yáng)

7、性。該試驗(yàn)具有操作性強(qiáng)，陽(yáng)性率高的特點(diǎn)。 腓骨位移試驗(yàn)：前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)，活動(dòng)度較健側(cè)大并引起下脛腓聯(lián)合疼痛為陽(yáng)性,診斷-輔助檢查,x線片檢查（前后位、側(cè)位、踝穴位以及應(yīng)力位）。x線片檢查的相關(guān)測(cè)量參數(shù)包括脛腓骨間間隙、脛腓骨重疊、距骨內(nèi)踝間隙、距骨脛骨間隙。 amendola等總結(jié)：x線片上正常下脛腓解剖關(guān)系：前后位或踝穴位片上的下脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊6mm或大于腓骨寬度的42%；踝穴位片上脛腓骨重疊影1mm；超過(guò)上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離,rose等認(rèn)為在沒(méi)有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的x線表現(xiàn)。 在常規(guī)x線片不能明確而又高度懷疑的情

8、況下，雙側(cè)x片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位x片有一定價(jià)值,踝穴位x線片：踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10,前后位x線片,外翻應(yīng)力位,單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性,明顯分離,旋前外旋應(yīng)力位-單純韌帶損傷,旋前外旋應(yīng)力位-伴骨折,mri檢查,mri具有優(yōu)異的組織空間分辨率，可直觀、 多平面顯示韌帶損傷情況，mri為無(wú)創(chuàng)檢查， 且在對(duì)韌帶深層結(jié)構(gòu)的損傷顯示方面，具有無(wú) 法比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 近年來(lái)，45斜位mri以及動(dòng)態(tài)mri的應(yīng)用提高了對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷率,mri檢查,下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫,下脛腓前、后韌帶損傷,軸位t2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全斷裂,冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣

9、信號(hào)，同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷,x線在診斷中的不足,x線診斷中需要測(cè)量參數(shù)的診斷價(jià)值可能不大，主要的原因在于踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)會(huì)影響上述測(cè)量值的準(zhǔn)確性。 平片檢查不能直接顯示韌帶的損傷和斷裂，只能間接通過(guò)脛腓間隙的分離來(lái)判斷，這些間隙的顯示易受多種因素影響可能造成診斷標(biāo)準(zhǔn)不一和準(zhǔn)確性的差異,mri雖然可以對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷做出診斷，但相對(duì)較高的費(fèi)用限制了用其對(duì)下脛腓的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估的應(yīng)用,mri在診斷中的不足,術(shù)中診斷,術(shù)中cotton試驗(yàn)（即拉鉤試驗(yàn)） 術(shù)中腓骨位移試驗(yàn),術(shù)中cotton試驗(yàn),應(yīng)力位,術(shù)中擠壓試驗(yàn),術(shù)中cotton試驗(yàn),運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡診斷,優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)鏡對(duì)下脛腓韌帶損傷診治的最大優(yōu)

10、點(diǎn)即是在直視下對(duì)損傷的下脛腓前、后韌帶進(jìn)行診斷和修補(bǔ)。 不足：無(wú)法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結(jié)構(gòu),下脛腓聯(lián)合分離的治療,韌帶損傷多采用3度劃分法，度為輕微的損傷，度為韌帶的不完全斷裂，度為韌帶的完全性斷裂。 下脛腓韌帶急性損傷后3周內(nèi)，根據(jù)損傷程度分為3型，型為單純扭傷無(wú)下脛腓分離，型為下脛腓隱形分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，型為下脛腓聯(lián)合明顯分離,下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定，大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過(guò)保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定 68周)恢復(fù)。 顯性下脛腓聯(lián)合分離則需要行下脛腓螺釘固定,治療-單純下脛腓分離,單純顯性下脛腓分離-下脛腓螺釘固定,治療-伴有

11、踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離,內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般 認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾 種情況需要固定：對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓分離者,方 法,ao推薦1-2枚直徑3.5-4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng),下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法有很多：如皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線或韌帶重建帶等

12、，臨床上普遍采用由ao建議的下脛腓皮質(zhì)骨螺釘行脛腓橫向固定，但是對(duì)于下脛腓螺釘固定仍存在諸多爭(zhēng)議，螺釘位置，穿透皮質(zhì)的數(shù)量，螺釘數(shù)量、直徑，固定時(shí)足的位置以及在負(fù)重前螺釘?shù)娜チ?螺釘位置,ao的建議是螺釘?shù)奈恢靡话銘?yīng)置于下脛腓韌帶的近側(cè)。 mcbryde等對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行研究認(rèn)為，在距離脛距關(guān)節(jié)面上方2cm處穿釘后的下脛腓聯(lián)合寬度，較5cm處穿釘后的寬度小。 kukreti等研究證實(shí)，距離脛距關(guān)節(jié)面2cm以?xún)?nèi)與距離脛距關(guān)節(jié)面25cm之間進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定后，隨訪的臨床結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,螺釘數(shù)量,xenos等認(rèn)為2枚螺釘固定的機(jī)械強(qiáng)度優(yōu)于 1枚螺釘和直接縫合韌帶。hoiness等人的 一項(xiàng)前瞻

13、性研究，比較了1枚4.5mm螺釘進(jìn)行 四皮質(zhì)固定與2枚3.5mm螺釘三皮質(zhì)固定 ， 結(jié)果患者術(shù)后1年兩種方式在踝關(guān)節(jié)功能評(píng) 分、疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,還有學(xué)者認(rèn)為，在肥胖患者以及復(fù)雜性腓骨骨折患者可使用2枚螺釘。雖然多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)，2枚螺釘固定強(qiáng)度比1枚螺釘大，但費(fèi)用有所增加，因此實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)不同情況合 理選擇,螺釘直徑,常用螺釘直徑為3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺釘直徑越大穩(wěn)定性相對(duì)就越高，也容易取出。但過(guò)大則會(huì)引起患者局部不適感。 thompson等通過(guò)離體生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，使用直徑3.5mm和4.5mm的螺釘固定的剛度和扭矩差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 目前臨床實(shí)踐中多建議選用直徑4.0mm或4.5mm的螺釘,穿透皮質(zhì)的數(shù)量,moore等通過(guò)一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，顯示三皮質(zhì)固定后復(fù)位丟失較四皮質(zhì)固定多。 heim等通過(guò)1枚螺釘三皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)后結(jié)果顯示91的患者發(fā)生了螺釘松動(dòng) ，提示三皮質(zhì)固定可能不牢，使下脛腓產(chǎn)生微動(dòng)，最終導(dǎo)致螺釘松動(dòng),bava等回顧性分析77例下脛腓損傷內(nèi)固定患者，發(fā)現(xiàn)患者主要采用1枚或2枚螺釘固定4層皮質(zhì)，固定4層皮質(zhì)可能更容易在螺釘斷裂后從內(nèi)側(cè)開(kāi)一骨窗取出 。因此，臨床實(shí)踐中宜選用固定4層皮質(zhì),固定時(shí)足的位置,一般認(rèn)為螺釘固定會(huì)使脛腓骨遠(yuǎn)端緊貼，由于距骨上關(guān)節(jié)面前寬后窄，如果不將踝關(guān)節(jié)置于背屈位，會(huì)使